Diagnosi di mutilazioni genitali femminili: percorsi e strumenti

Lucrezia CataniaLUCREZIA CATANIA, specializzata in Ginecologia e Ostetricia 1986, perfezionamento Sessuologia Clinica Università di Pisa 1998 e Firenze 2003. Docente con incarico Master di Medicina Tropicale e Cooperazione Sanitaria, Scienze Ostetriche, Università di Firenze, nei corsi di formazione Centro di Salute Globale Firenze, e on line ag. Formas.

 

OMAR ABDULCADIR, Direttore Centro di Riferimento Regionale Prevenzione e Cura Complicanze MGF, Careggi Firenze.

JASMINE ABDULCADIR, Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia Ospedale Universitario, Ginevra, Facoltà di Medicina Università di Ginevra.

Il nuovo strumento diagnostico e didattico “Female Genital Mutilation: A visual reference and learning tool for health care professionals” può affiancare in modo concreto gli operatori della salute nella gestione autonoma di paziente con mutilazioni genitali femminili (MGF), nella corretta comunicazione, nella segnalazione alle autorità, nella compilazione di certificati e cartelle cliniche, nella formazione del personale e nelle ricerche epidemiologiche sulle MGF.

 

Parole chiave: mutilazioni genitali femminili, classificazione MGF, diagnosi di MGF, complicanze MGF, centro di riferimento regionale MGF

L’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce Mutilazioni dei Genitali Femminili tutte quelle procedure che provocano la rimozione totale o parziale dei genitali esterni femminili e qualsiasi lesione prodotta su di essi per motivi non terapeutici.
Queste pratiche si ritrovano in percentuali diverse in 30 paesi dell’Africa, in alcuni dell’Asia e del Medio Oriente (Yemen, Iraq, Kurdistan, Indonesia e Malesia dove la prevalenza riguarda solo specifiche aree regionali). Alcune forme di MGF sono state ritrovate in specifici gruppi etnici nel Sud America e, negli ultimi decenni, a causa della crescente immigrazione dai paesi a rischio, anche nei paesi occidentali e nei paesi ad alto reddito è cresciuta in modo esponenziale la presenza di donne e bambine affette da MGF o a rischio di essere mutilate.
L’Unicef nell’ultimo rapporto pubblicato ad aprile 2016 parla di oltre 200 milioni di ragazze e donne che vivono nel mondo con le conseguenze negative delle MGF, e afferma che ogni anno circa 3 milioni di bambine corrono il rischio di essere mutilate.
Si stima che nella UE siano circa 500.000 le donne con MGF e 180.000 quelle a rischio.
In Italia secondo i dati Istat (2015) le donne provenienti dai paesi a tradizione escissoria sono il 6,1% del totale delle donne straniere regolarmente residenti. Di queste il 35,5% sono nigeriane, il 32,5% sono egiziane, il 5,5% etiopi, il 4,9% eritree, il 4% somale e il resto viene da Gambia, Sudan, Guinea, Senegal, Mali. Non sono conteggiate le donne ormai cittadine italiane ed è molto difficile valutare quante sono quelle irregolari che hanno lo stesso problema.  Gli operatori della salute si trovano quindi ad affrontare bisogni specifici a cui spesso non sanno dare una risposta corretta. Non conoscono i differenti tipi di mutilazioni genitali né le reali conseguenze da esse provocate perché non sono adeguatamente formati nella diagnosi e nel trattamento. Da uno studio svizzero emerge chiaramente che l’errata o mancata diagnosi si traduce in un errato o mancato trattamento con un danno alla salute e al benessere psicofisico della paziente che si potrebbe evitare.
Pediatri, ginecologi, dermatologi, urologi dovrebbero essere in grado di identificare ogni forma di MGF per offrire trattamenti medici e chirurgici appropriati oltre che tutelare le bambine a rischio. Una formazione adeguata consente anche una migliore capacità comunicativa che ha come ricaduta una più efficace prevenzione della pratica nelle giovani generazioni. Inoltre un operatore sanitario formato in modo adeguato non corre il rischio di fare diagnosi e segnalazione di mutilazione dove mutilazione non c’è, con conseguenze spiacevoli sia sociali che legali per la bambina e la sua famiglia che può ritrovarsi inquisita ingiustamente. (Legge n° 7 del 9 gennaio 2006 “Disposizioni concernenti la prevenzione e il divieto delle pratiche di mutilazione genitale femminile”)
La classificazione ufficiale comprende 4 tipi diversi di MGF. Ognuno è suddiviso in sottotipi. (Tabella 1)
Il 6 febbraio 2017 in occasione della giornata mondiale contro le MGF il Centro di Riferimento Regionale per la cura e la prevenzione delle MGF di Careggi ha presentato il nuovo strumento diagnostico e didattico basato sulla classificazione WHO (Female Genital Mutilation: A visual reference and learning tool for health care professionals). Questo atlante è nato dalla collaborazione tra il CRR-MGF, l’ospedale universitario di ginecologia e ostetricia di Ginevra e l’Organizzazione mondiale della Sanità ed è stato pensato per affiancare in modo concreto il professionista nella pratica clinica e nella gestione autonoma di una paziente con MGF in tutti i casi in cui si deve poter comunicare, informare, educare una donna con MGF, quando si deve registrare o certificare un determinato tipo di MGF in cartella clinica o in certificati per richiedenti asilo e/o per segnalare alle autorità competenti (obbligatoria nelle minori) casi di MGF. Infine per essere usato in ricerche sulla prevalenza, tendenza e sulle complicanze dei singoli tipi e sottotipi presenti in un territorio o in una struttura. Questo strumento potrà essere consultato da un sanitario ogni volta che sarà insicuro sul tipo di mutilazione che ha di fronte, inoltre potrà essere molto utile nella formazione, nell’insegnamento e nelle dispute legali.

Il video didattico è scaricabile gratuitamente da YouTube ( http://links.lww.com/AOG/A867) ed è possibile accedere in modo rapido con lo scan del QR code attraverso lo smartphone mutilazioni genitali QR Code.

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 mutilazioni genitali Fig 5

 L’atlante si avvale di disegni esplicativi delle corrispettive immagini reali dei vari tipi di MGF per cui finalmente sarà possibile condividere in modo preciso la descrizione dei differenti tipi di MGF con altri professionisti della salute. Inoltre riporta una serie di immagini delle complicanze più diffuse. (Figura 5)
Fino ad ora un sanitario che si fosse trovato di fronte alla necessità di riportare la descrizione di una MGF non aveva a disposizione validi strumenti. La stessa classificazione WHO era corredata solo da disegni schematici e non riportava in modo corretto che la rimozione clitoridea riguardava solo la piccolissima parte visibile dell’organo dando per scontato che fosse stato completamente eradicato. Da qui la convinzione generalizzata anche nel mondo sanitario che la funzione sessuale fosse stata completamente azzerata senza possibilità riabilitative.
Il prestigioso Atlante Netter’s Obstetrics and Gynecology riporta una descrizione dell’infibulazione completamente sbagliata (considera il tipo IV come una forma grave di infibulazione).
L’Unicef ha poi stilato una sua classificazione che è basata sulla autosegnalazione da parte delle pazienti:
• Tipo I: subito taglio senza rimozione di tessuto.
• Tipo II: subito taglio con rimozione di tessuto.
• Tipo III: chiusura con cucitura.
• Tipo IV: non determinato/non sicuro/non conosciuto.

È evidente che questa classificazione non consente di fare una diagnosi anatomica e non dà alcuna possibilità di prevederne le complicanze specifiche e di avviare un trattamento adeguato. Evidenze mostrano una mancata corrispondenza tra quello che viene riportato dalle donne e il reale tipo di MGF subita. Spesso le donne sono ignare se sono state circoncise, o perché hanno rimosso, o perché troppo piccole al momento dell’operazione, o perché si vergognano di dirlo. Una diagnosi sbagliata o mancata è causa di colpevole errato trattamento.
La pubblicazione di questo atlante va a colmare una lacuna importante nella diagnosi, nella formazione, nella segnalazione e nella ricerca epidemiologica. Le mutilazioni dei genitali femminili sono in mezzo a noi non solo negli ambulatori con accesso alle pazienti che vengono dai paesi a rischio ma anche nelle bambine che frequentano le nostre scuole, le nostre famiglie (amichette dei nostri bambini, fidanzate dei nostri figli, badanti dei nostri vecchi, bambine che abbiamo adottato dai paesi interessati). Ogni sforzo deve essere condotto non solo nel prevenire ma anche nel curare e una cura giusta passa da una diagnosi giusta.
Accanto ad una conoscenza medica occorre avere anche una conoscenza antropologica e sociale delle culture in cui questa tradizione è radicata. Nessuna religione prescrive una mutilazione genitale femminile infatti donne mutilate appartengono a tutte le religioni (Cristiana, Ebrea, Islamica, Animista); spesso loro stesse credono erroneamente che sia una prescrizione religiosa per cui i loro leader hanno il dovere morale, civile e legale di dare le giuste informazioni. È l’etnia di appartenenza che mantiene tradizioni antiche e dannose per la salute della donna per motivi di accettazione sociale e di appartenenza culturale. Molti pregiudizi e credenze errate hanno contribuito a mantenere questa pratica, come la preparazione al matrimonio, l’eliminazione della parte maschile o impura dei genitali femminili, la tutela della verginità e il mantenimento della castità e, soprattutto, dell’identità culturale. I significati e le motivazioni sono diversi in ogni singolo gruppo etnico di ogni singolo paese interessato. Anche l’età in cui viene praticata la MGF varia: da pochi giorni dalla nascita ai 15 anni, di solito prima del menarca. In alcuni gruppi può essere eseguita subito prima del matrimonio o dopo aver partorito.
Importante ricordare che nei casi di partorienti infibulate che in sala parto chiedono di essere reinfibulate non possiamo farlo perché in Europa e in Italia è vietato e anche la WHO, il codice deontologico e la FIGO concordano.
Va detto che l’infibulazione rappresenta il 10-15% del totale dei casi di MGF nel mondo che è data soprattutto dai tipi I-II.
Le complicanze mediche riguardano per la maggior parte dei casi i tipi II e III.
Per la gestione delle complicanze (che qui non descriveremo) la WHO ha recentemente pubblicato delle linee guida (“WHO guidelines on the management of health complications from female genital mutilation”) per dare raccomandazioni basate su evidenze scientifiche e su pareri di esperti mondiali, tra cui anche il CRR. Tali raccomandazioni devono rappresentare la base per lo sviluppo di linee guida locali e nazionali sia nei programmi di promozione della salute che in quelli di formazione del personale.
Uno dei punti salienti è l’intervento di deinfibulazione che da anni viene eseguito a Careggi per aprire la cicatrice che ricopre l’ingresso vaginale, rendere visibile il meato urinario nascosto dalla cicatrice stessa e, nella deinfibulazione totale, rendere visibile anche il moncone clitorideo o la clitoride intatta. Questo intervento migliora il flusso urinario e mestruale, riduce la dismenorrea e cura la dispareunia, inoltre risolve i problemi di infezioni urinarie e vaginali, permette l’esecuzione degli esami strumentali transvaginali, le visite ginecologiche e l’espletamento del parto per vie naturali. Prima dell’intervento è raccomandato un appropriato counseling e, dove necessario, un sostegno psico-sessuologico prima e dopo l’intervento. Infine, se ce n’è bisogno, sono raccomandati cicli di rieducazione del pavimento pelvico.
Riguardo alla crescente domanda di ricostruzione clitoridea sia le linee guida della WHO che quelle del Royal College of Obstetrics and Gynaecologists non raccomandano questo tipo di intervento per la mancanza di evidenze sulla reale efficacia e sulle potenziali complicanze.

* Escissione del clitoride va intesa come escissione solo della parte visibile dell’organo (glande o glande e parte del corpo clitorideo). L’intero corpo o parte di esso con le crura e i bulbi vestibolari rimangono intatti nella loro sede anatomica. Questa precisazione è fondamentale per una corretta educazione sessuale e per un appropriato trattamento delle disfunzioni sessuali. Figure 1, 2, 3, 4.

 

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Si informano i lettori di Toscana Medica che sarà di prossima pubblicazione un forum dal titolo “LA FRAGILITA’ OSSEA: UN PROBLEMA CHE POSSIAMO AFFRONTARE MEGLIO”. Si ringrazia la

lilly

per il proprio contributo non condizionante.

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