L’Internista per l’ospedale del futuro (e del presente)


Toscana Medica ringrazia il Collega Verdiani perché toccando un tema così rilevante, è riuscito ad aprire un dibattito. Ci auguriamo che il confronto prosegua ed invitiamo a scriverne. In questo periodo è essenziale riprogettare la Sanità.

In un contesto di grossi cambiamenti sociali, epidemiologici e di organizzazione sanitaria, l’internista si sta sempre più affermando come figura centrale di numerosi percorsi ospedalieri (e non solo) e si propone come elemento portante per l’ospedale del futuro. In questo articolo cercheremo di identificare il perché, mettendo in risalto i principali spunti su cui riflettere per migliorare attualità e progettualità.


Parole chiave: internista, hospitalist, comorbilità, intensità di cura, medicina critica


Valerio VeridianiVALERIO VERDIANI, Direttore U.O. Medicina Interna Ospedale Grosseto (GR) dal 2012, laureato in Medicina e Chirurgia nel 1987. Specialista in Medicina Interna, Cardiologia, Gastroenterologia. Ha lavorato per 7 anni nella Medicina-Pronto Soccorso dell’AOU Careggi di Firenze e per 13 anni nella Medicina Interna e d’Urgenza della stessa Azienda.

 

 


Internista e mutamento demografico/epidemiologico
Si stima che nei prossimi 4 decenni la popolazione italiana rimarrà sostanzialmente stabile, ma gli anziani raddoppieranno e gli ultra sessantacinquenni diventeranno un terzo della popolazione totale (Fonte ISTAT). Con l’invecchiamento della popolazione e con il miglioramento delle terapie si sta formando una popolazione di malati cronici, spesso affetti da più comorbilità. Rispetto al 2005, l’aspettativa di vita in Italia è di poco variata (+ 1,8%), ma l’aspettativa di vita in buona salute si è ridotta del 6%. La cultura e l’arte del “choosing wisely” (iniziativa dell’American Board of Internal Medicine) diventano elementi fondamentali in un contesto che vede aumentare pazienti fragili, oncologici e con problematiche sociali. Si avrà verosimilmente bisogno di meno approcci ultraspecialistici e di maggiore attenzione ai bisogni complessivi del paziente, andando sempre più verso quella che si definisce goal-oriented patient care.

Internista e visione olistica del paziente
Un recente studio toscano ha dimostrato che il 75% dei pazienti ricoverati per una patologia (scompenso cardiaco) presentano almeno altre 3 comorbilità. Diversi pazienti si presentano ormai ai Pronto Soccorso lamentando sintomi e segni attribuibili più ad un insieme di condizioni morbose (oltre tutto di difficile comprensione iniziale) che ad una specifica malattia. La singola visione d’organo, che è stata alla base degli studi in Medicina e della categorizzazione dei malati per patologia, appare superata e sempre più occorre la capacità della visione olistica. Il sovrapporsi di più specialisti per lo stesso paziente porta in genere ad una sovrarichiesta e ripetizione di esami, sovraproduzione di diagnosi e sovraprescrizione di farmaci. La necessità di sintesi e di scelta delle priorità diventano la base metodologica di una medicina attenta a quelli che sono i reali bisogni del paziente.

Internista e chirurgia
I reparti di Medicina Interna si stanno sempre più riempiendo di pazienti che una volta andavano nelle chirurgie avvallando la tendenza, non solo italiana, di utilizzare al meglio i chirurghi per quella che è la loro attività essenziale e non sostituibile: la sala operatoria. Questo sta portando – e porterà sempre più – ad uno svuotamento delle degenze chirurgiche e ad un overcrowding nelle Medicine Interne, richiedendo un aggiustamento nella distribuzione dei setting e delle risorse di personale.

Internista e medicina critica
Si stima che oltre il 10% dei pazienti ricoverati in medicina interna avrebbe bisogno di un livello di assistenza e cura superiore rispetto a quello offerto dalla degenza ordinaria. Le subintensive a gestione internistica rappresentano una sfida per l’ospedale del futuro ed una realtà già esistente in Toscana. In alternativa (o in aggiunta), si rendono necessarie – ed in diverse sedi si sono già sviluppate – all’interno delle degenze internistiche aree di medio-alta intensità (“Livello 2A”) dove è possibile un controllo più attento e continuo di pazienti maggiormente critici rispetto a quanto avviene in degenza ordinaria (“Livello 2B”). La Medicina interna sta inoltre divenendo sempre più il bacino di accoglienza dei malati in uscita dalle Terapie Intensive. Se si pensasse che il percorso del malato critico termini con la conclusione della degenza in rianimazione saremmo fuori strada. La letteratura ci dice che la mortalità intraospedaliera postintensiva va dal 9 al 31% e la necessità di riammissione in Rianimazione dal 4 al 14%. Il paziente della rianimazione è per sua natura un malato complesso e che spesso si complica non di una ma di più patologie (infezioni, scompenso cardiaco, emorragie ecc). Laddove si sono creati percorsi tra Rianimazione e Medicina Interna, strutture adeguate e formazione del personale si sono raggiunti ottimi risultati.

Internista e modello hospitalist
Negli USA si è arrivati molto tempo dopo rispetto all’Europa a comprendere l’importanza e la necessità di medici che dedichino il loro tempo lavorativo interamente all’attività ospedaliera. Ma forse anche per questo il loro modello è apparso più puntuale ed efficace. A partire dal 1990 è stata creata una figura di medico (l’hospitalist) in grado di seguire tutto il percorso ospedaliero del paziente indipendentemente dalla patologia d’ingresso. Per fare questo l’hospitalist deve essere un medico generale capace di interagire con gli altri specialisti in un’ottica di co-management, con cultura e competenza anche nel campo dell’Healthcare System (Figura 1). Oggi negli USA la stragrande maggioranza degli ospedali si affida a tale modello (Figura 2) e l’85% degli hospitalist sono internisti.

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Internista e ospedale per intensità di cura
L’ospedale per intensità di cura, derivato dal concetto di progressive patient care (USA, 1959), sostanzialmente orientato verso i bisogni medici e infermieristici dei pazienti piuttosto che sulla base delle malattie o delle stanze, ha avuto sviluppi diversi (a macchia di leopardo) e spesso non concludenti, tanto da farci ritenere di essere rimasti in mezzo alla palude o, in maniera più ottimistica, a metà del guado. L’esperienza recente americana ci insegna che probabilmente è possibile uscirne fuori investendo su un modello incentrato sulla figura dell’hospitalist/internista, che funga da “tessuto connettivo” nella multidisciplinarietà e multiprofessionalità necessaria per l’assistenza e cura del paziente (vedi Toscana Medica XXXIII, 5, 2015). Tale modello, che implica il concetto di co-gestione, ha dimostrato di eliminare la frammentazione della cura e di migliorare l’efficienza senza riduzione della qualità.

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Internista e ospedalizzazione
La volontà di portare il servizio sanitario verso una visione meno ospedale-centrica è senza dubbio da sostenere. Dobbiamo però rilevare che esperienze americane ed i recenti risultati del Chronic Care Model toscano ci dicono che pazienti maggiormente seguiti sul territorio sopravvivono più a lungo ma si ospedalizzano maggiormente. In letteratura sta sempre più emergendo come la riospedalizzazione precoce sia per circa il 50% dovuta ad una patologia diversa da quella del precedente ricovero. Numerosi studi hanno pertanto cercato di indagare quali patologie o caratteristiche del paziente siano legate alla riammissione ospedaliera, ma non si sono trovate risposte univoche. Si è invece rilevata in questi pazienti la presenza pressoché costante di ulteriori precedenti ospedalizzazioni, quasi ad identificare un sottogruppo di popolazione hospital dependent non categorizzabile con la semplice suddivisione in singole malattie (diabete, scompenso, BPCO, ecc.). Pertanto l’ospedale del futuro non solo avrà bisogno di una chiara figura di riferimento ospedaliera in grado di farsi veramente carico del paziente nel suo complesso e capace di raccordarsi con le altre figure multiprofessionali necessarie, ma anche di un’ampia finestra che lo metta in collegamento con il medico di medicina generale. A supporto sono da attivare e mantenere Day Service multidisciplinari a conduzione internistica. La sfida che ci attende sarà il passaggio da un modello semirigido tipo “cubo di Rubik” ad un modello più fluido, tipo “otto orizzontale” (Figura 3). Solo incentrandosi su figure chiaramente riconosciute come perno e filtro del sistema si potranno valorizzare e rendere più efficienti le competenze specialistiche che vi girerebbero intorno.

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