La Medicina interna fra intensità di cure e territorio

La medicina interna svolge un ruolo insostituibile nell’ospedale per intensità di cure.
I malati acuti complessi polipatologici sono quelli prevalenti e sono tutorati dalla medicina interna. Il riequilibrio dei letti con l’area chirurgica, il completamento dell’intensità di cure con il setting 2A e rapporto con il territorio con il day service multidisciplinare sono le sfide future che la medicina interna deve affrontare.

 

Parole chiave: medicina interna, complessità, intensità di cure, day service

GIANCARLO LANDINI, Direttore Dipartimento Specialistiche Mediche Azienda USL Toscana Centro. Past President FADOI Toscana, fa parte del Board Nazionale Formazione FADOI. Si è particolarmente occupato di Patologia Vascolare e dei rapporti Ospedale-Territorio. Già membro del Consiglio Sanitario Regionale.


Giancarlo LandiniL’articolo di Valerio Verdiani mette bene in luce il ruolo della Medicina interna negli sviluppi futuri del sistema ospedaliero italiano e toscano in particolare. Questo ruolo negli anni ’80 e ’90 del secolo scorso era dai più considerato marginale in un ospedale che era incentrato sulle specialistiche di organo e sulla Medicina d’urgenza. Vi fu un periodo in cui si teorizzò la fine della Medicina interna, non più utile a gestire gli ammalati in ospedale perché viziata da un approccio olistico troppo generalista e priva di competenza clinica nel malato acuto. In realtà l’epidemiologia stava indicando che proprio la Medicina interna era la specialità indispensabile per gestire la maggior parte dei malati ricoverati i quali erano acuti e polipatologici senza quindi avere una specialità di riferimento e non tanto complicati ma bensì complessi e quindi non “scomponibili” in parti da affidare a singole specialità. Un ospedale senza la Medicina interna non era possibile anche perché la Medicina d’urgenza gestiva il malato all’ingresso dell’ospedale e non aveva nella sua competenza clinica la capacità di seguire un percorso di cura intraospedaliera. Oggi, affermata l’indispensabilità della funzione internistica, va raccolta la sfida di una Medicina interna ben inserita nelle aree mediche dei nostri ospedali e strutturata nei rapporti con il territorio. Ci sono una serie di azioni pratiche da fare. In primo luogo i letti assegnati nei nostri ospedali alla Medicina interna sono pochi e quindi si verifica sempre di più il quadro della chirurgia che accoglie malati di medicina con una perdita di efficienza del sistema ed un aumentato rischio clinico. Il malato è chirurgico quando si sottopone all’intervento e quindi è ovvio che tanti malati prima dell’intervento e dopo il periodo perioperatorio devono essere degenti in medicina interna. Bisogna prendere atto di questa realtà e ridistribuire i letti fra area medica ed area chirurgica con le conseguenti risorse medico infermieristiche. Questo è stato intrapreso da circa un anno nella Azienda USL Toscana Centro in tutti gli ospedali maggiori con notevoli risultati, ottenendo una significativa riduzione della presenza di malati medici in area chirurgica. Altro problema da affrontare è quello di portare a compimento il modello per intensità di cure implementato in maniera non uniforme negli ospedali. Questa difformità ha creato molti problemi di efficienza lasciando una situazione ibrida fra vecchio modello specialistico e nuovo per intensità di cure. Per cominciare a risolvere il problema bisogna rafforzare il ruolo della Medicina interna come tessuto connettivo in cui collocare le varie funzioni specialistiche. Questo è quello che propone Verdiani con il concetto di hospitalist e con l’integrazione multidisciplinare attraverso la pratica della co-gestione. La co-gestione trova tuttora molte resistenze anche normative (attribuzione della SDO e del budget), che devono essere superate se si vuole un sistema veramente incentrato sui bisogni ed esigenze assistenziali di ogni singolo paziente. La strutturazione per intensità di cure delle aree mediche degli ospedali deve prevedere una zona, definita 2 A, dove vengono ricoverati pazienti con maggior complessità assistenziale che sono circa il 10-15% dei ricoverati e che ora sono diffusi in tutta l’area. Il livello 2A comporta una forte integrazione multiprofessionale con gli infermieri per i criteri di selezione ed assistenza con una partnership che vede la Medicina interna come la specialità di riferimento. La presenza dell’internista risulta indispensabile anche nelle subintensive (livello IB) che devono essere viste come uno spazio multidisciplinare con letti tutorati dall’anestesia rianimazione, dalla cardiologia e dalla Medicina interna eventualmente insieme con le altre specialistiche di area medica. L’importanza di più specialità in area subintensiva è notevole perché permette la co-gestione. La sfida per la Medicina interna è quella di acquisire sempre più competenze nel malato acuto di livello subintensivo in modo di essere perfettamente integrata nell’équipe multidisciplinare che gestisce il setting. L’altra frontiera della Medicina interna è l’interfaccia con il territorio. Il nuovo Chronic Care Model Toscano, modello dedicato al paziente complesso polipatologico, porta naturalmente ad un network comune fra medicina generale ed interna. Per questo vanno creati percorsi e trovato un luogo di interfaccia che non può essere che il Day Service multidisciplinare a gestione internistica ed infermieristica. Nel Day Service si possono risolvere problemi diagnostici ed anche terapeutici senza ricorrere al ricovero. Il medico di medicina generale può lui stesso usufruire di pacchetti diagnostici o riferire il malato al medico internista se il percorso è più complesso e si deve svolgere in più step. L’internista o l’infermiere case manager possono coinvolgere anche le specialistiche d’organo che comunque hanno percorsi propri per patologie ben definite. Nella Azienda USL Toscana Centro il modello Day Service multidisciplinare è già stato implementato nei tre ospedali di Firenze ed in quello di Pescia; seguiranno presto Empoli, Prato e Pistoia.
Questi semplici provvedimenti permetteranno in un prossimo futuro di stabilizzare e rendere sempre più efficace il ruolo della Medicina interna non in contrasto ma in sinergia con le specialistiche di organo e la medicina generale.

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Si informano i lettori di Toscana Medica che sarà di prossima pubblicazione un forum dal titolo “LA FRAGILITA’ OSSEA: UN PROBLEMA CHE POSSIAMO AFFRONTARE MEGLIO”. Si ringrazia la

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