La chiave di volta è lavorare insieme

ELISABETTA ALTI, medico di medicina generale a Firenze. Coordinatore AFT Gavinana Firenze. Coordinatore Corso Formazione Specifica in Medicina Generale. Laureata a Firenze nel 1988. Specializzata in Allergologia e Immunologia Clinica nel 1991. Diploma di Formazione Specifica in Medicina Generale nel 1999. Dal 2002 convenzione col SSN come medico di medicina generale. Dal 2010 Coordinatore del Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale sede di Firenze. Dal 2014 Coordinatore AFT Gavinana a Firenze.

I cambiamenti demografici, l’aumento delle malattie croniche, l’esigenza di un costante confronto con i costi del sistema sanitario portano alla ridefinizione delle competenze del medico di medicina generale che, oltre a solide conoscenze scientifiche, necessita di capacità diagnostiche specifiche, relazionali, di coordinamento e programmazione degli interventi per rispondere ai bisogni sia del paziente con una medicina person oriented che della comunità con una riorganizzazione interna e del sistema.


Parole chiave:medicina generale, medico di medicina generale, competenze, territorio, AFT

Elisabetta AltiLa medicina generale è una fra le discipline mediche che più si è modificata nel corso degli ultimi decenni e per la quale il futuro rappresenta una sfida che coinvolge non solo la propria organizzazione ma anche l’efficacia del Sistema Sanitario Nazionale.
Studi internazionali hanno evidenziato come i modelli sanitari più efficienti ed economicamente sostenibili siano quelli basati su cure primarie che vedono il medico di medicina generale inserito nel governo clinico del territorio e nell’attuazione di una reale continuità ospedale-territorio. I cambiamenti demografici, le scoperte scientifiche che hanno rivoluzionato il sapere medico, l’esigenza di costante confronto con i costi del sistema sanitario e l’informatizzazione, uniti alla mutata domanda di salute del cittadino e della comunità, portano alla ridefinizione delle competenze del medico di medicina generale.

I modelli del medico condotto, disponibile ma solitario, empatico ma paternalista o quelli del medico della mutua, orientato alla produzione di prestazioni, o quelli dei semplici prescrittori di farmaci o esami non sono più percorribili.
L’odierno medico di famiglia è un medico a ciclo di fiducia, scelto dal cittadino, il cui compito è la promozione della salute e la prevenzione e cura delle malattie. Fornisce risposte terapeutiche direttamente o ricorrendo alle risorse professionali o strutturali che il territorio offre, nel rispetto del paziente e indipendentemente dal sesso, età, condizione sociale o religiosa. Il rapporto con l’assistito è individuale, continuativo, longitudinale nel tempo e globale nell’assistenza. Lavora per problemi, acuti o cronici, a volte presenti contemporaneamente, e il suo processo diagnostico si fonda sull’incidenza e la prevalenza delle malattie presenti nella comunità. L’assistenza che fornisce è un primo livello che, in base alla conoscenza del paziente e alla probabilità di malattia e con l’ausilio di diagnostica strumentale ambulatoriale, raramente si avvale di un secondo livello che, comunque, individua specificatamente per quel problema e per quel paziente.

“It is much more important to know what sort of patient has a disease than what sort of disease a patient has”. (Sir W. Osler 1904)
Se da un lato il medico di medicina generale necessita di solide conoscenze scientifiche e di una specifica competenza diagnostica per gestire una quotidianità fatta di problemi acuti o cronici, dall’altra deve possedere e implementare una capacità relazionale con il paziente fatta di compassione, empatia e attenzione personalizzata. Questo conduce ad una comunicazione efficace che consente una medicina basata sulla persona (person oriented) e non sulla malattia (disease oriented), capace di rispondere ai bisogni del paziente.

Quanto più la medicina diventa specializzata e complessa, tanto più aumenta il ruolo di coordinatore e di supervisore del medico di medicina generale.
 I mutamenti demografici sono paralleli all’aumento della multimorbidità dei pazienti, la cui cura viene spesso suddivisa e frammentata tra diversi centri specialistici con molteplici interazioni per successive terapie. I pazienti che assumono più di 5 farmaci al giorno sono oltre il 29% in Toscana e, fra questi, quelli con più di 7 farmaci hanno oltre 75 anni, con un’aderenza terapeutica ridotta del 44%, più per scarsa comprensione della terapia o per confusione fra farmaci che per reale decisione del soggetto.
Il National Institute for Health and Care Excellence (Nice) ha pubblicato nel 2016 le linee guida per il trattamento delle multimorbidità ed ha evidenziato il ruolo cruciale del medico di medicina generale nella razionalizzazione e nella gestione di tali terapie: l’aderenza e l’appropriatezza terapeutica sono realizzabili se vi è una comunicazione efficace e continua nel tempo, basata su un rapporto di fiducia e su ripetuti aggiustamenti che dipendono sia dalla condizione clinica che da quella psico sociale del paziente (person oriented). La mancanza di un coordinamento nelle cure genera consulenze specialistiche per ogni problema, con progressive aggiunte di farmaci o ulteriori analisi di scarso beneficio per le problematiche principali del soggetto, con un’inefficacia e inappropriatezza, che si traduce in un danno per il paziente e per il sistema nel suo insieme.

 La necessità di percorsi diagnostico terapeutici condivisi e concordati fra tutti i professionisti coinvolti risulta la chiave vincente della gestione delle malattie croniche e la presenza del medico di medicina generale ne garantisce un’appropriata attuazione.
Dal 2010, in Toscana, la cura delle malattie croniche si è concretizzata in un nuovo modello di medicina: la Sanità di Iniziativa. Durante il periodo 2011-2014, i pazienti partecipanti al progetto affetti da diabete mellito e da scompenso cardiaco hanno mostrato una riduzione della mortalità rispettivamente del 15% e del 17% rispetto ai non partecipanti. Anche nei pazienti affetti da BPCO si è avuto una significativa diminuzione sia dei ricoveri che dei reingressi ospedalieri. L’assistenza garantita dal team costituito dal medico di medicina generale, dall’infermiere professionale formato, dalla possibilità di consulenze specialistiche dedicate, ha visto realizzarsi un modello proattivo, con richiamo periodico dei pazienti nell’ambulatorio del proprio medico, con indicatori di percorso e di esito prestabiliti e concordati. Da tale esperienza, il modello toscano di presa in carico e gestione della cronicità si è sviluppato e orientato verso un superamento dei percorsi per singola malattia con l’adozione di criteri basati sul grado di complessità dei pazienti e sul profilo di rischio cardiovascolare. Tale assistenza prevede un team multiprofessionale capace di attuare una presa in carico del paziente ancora suscettibile di cure in ambito territoriale e di formare reti cliniche con Piani Assistenziali Individuali (PAI) strutturati sui bisogni del singolo assistito e coerenti con le risorse disponibili. La responsabilità del coordinamento di tale assistenza non può che essere del medico di medicina generale del singolo assistito, il solo in grado di conoscere tutti gli aspetti clinici e psicosociali del proprio paziente e di attuare quella continuità di cura nel tempo, necessaria per la gestione di un malato ad alta complessità.

Nell’attuale organizzazione sanitaria, il medico di medicina generale si trova a rispondere non solo al bisogno di salute del proprio assistito in senso globale, fisico e mentale, ma anche a quello di una comunità che chiede sempre più un’integrazione fra i vari attori del Sistema Sanitario.
Una delle risposte che la Medicina Generale ha saputo fornire per migliorare la qualità dell’assistenza è stata la riorganizzazione del lavoro con la formazione delle Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) e la realizzazione del Dipartimento di Medicina Generale.
Le AFT sono formate dai medici di medicina generale che lavorano in un ambito territoriale di circa 30.000 assistiti. Tramite riunioni periodiche, analisi dei dati sanitari forniti dalle ASL e propri, audit clinici e confronto con le necessità della popolazione attuano il governo clinico della zona in rapporto alla realtà locale.
Il Dipartimento di Medicina Generale, formato da tutti i coordinatori di AFT e conseguentemente da tutti i medici di medicina generale operanti nell’Azienda Sanitaria, individua i bisogni del territorio e governa le risposte, assicura una sostenibilità del sistema partecipando alla definizione della spesa sanitaria e, coordinandosi con gli altri Dipartimenti, realizza quell’assistenza sanitaria integrata che, insieme alla continuità ospedale-territorio, diventa capace di rispondere alla domanda di salute del cittadino e della comunità nel suo insieme.

Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.

In Evidenza

Si informano i lettori di Toscana Medica che sarà di prossima pubblicazione un forum dal titolo “LA FRAGILITA’ OSSEA: UN PROBLEMA CHE POSSIAMO AFFRONTARE MEGLIO”. Si ringrazia la

lilly

per il proprio contributo non condizionante.

Invia un articolo

INVIA UN ARTICOLO

Scarica PDFSCARICA LA VERSIONE PDF DEI BOLLETTINI MENSILI

CERCA ARTICOLI

newsACCEDI AL NOTIZIARIO

Il nostro sito utilizza i cookies per offrirti un servizio migliore.

Se vuoi saperne di più o avere istruzioni dettagliate su come disabilitare l'uso dei cookies puoi leggere l'informativa estesa

Cliccando in un punto qualsiasi dello schermo, effettuando un’azione di scroll o cliccando su Accetto, presti il consenso all’uso di tutti i cookies.