Il medico di medicina generale e le cure palliative di I livello: una storia di assistenza

FRANCESCA BONDI, nata a Massa Marittima (Gr) il 20/03/1980, Laurea in Medicina e Chirurgia conseguita c/o Università degli Studi di Firenze nel 2009. Diploma di Formazione Specifica in Medicina Generale conseguito nel 2016 c/o Università degli Studi di Siena. Dal 2010 al 2011 attività di cure palliative domiciliari c/o A.T.T. Onlus. Attualmente attività di medico sostituto c/o ambulatori di medicina generale.

Durante il tirocinio presso lo studio di due medici di famiglia di Follonica ho potuto osservare l’applicazione delle cure palliative secondo il modello a rete nella USL9 e comprendere l’importanza di questo tipo di assistenza, sia per il supporto reale che viene fornito al paziente e alla sua famiglia, sia in termini di rapporto e scambio umano, ma anche e soprattutto di appropriatezza clinica e organizzativa.


Parole chiave: medico di medicina generale, cure palliative, qualità di vita, bisogno, assistenza

Francesca BondiÈ un afoso pomeriggio di luglio, sono in ambulatorio col mio tutor, il dott. Q. Malgrado il caldo, il tempo scorre veloce tra visite, telefonate interminabili e chiacchere che poco hanno di “medico”, ma che sono probabilmente più terapeutiche di molti farmaci. Terminate le visite Q. mi dice: “mi è rimasta una domiciliare, ti va di venire? È un mio amico… sta morendo e non lo sa”. Nel tragitto Q. mi racconta la storia del sig. S. trasmettendomi la sua inquietudine di medico e di amico. S. ha 65 anni, lui e Q. sono cresciuti insieme, li lega un rapporto di profonda amicizia e fiducia. S. era sempre stato bene, fino ad un anno prima, quando aveva cominciato a lamentare disuria e pollachiuria. Dopo una terapia antibiotica senza beneficio e vari esami di approfondimento venne diagnosticato un carcinoma a cellule transizionali. Per S. e la sua famiglia fu uno shock:“ricordo come fosse ora”, dice Q., “la disperazione di sua moglie… ero sconvolto anche io, ma sai come siamo noi medici… ho fatto di tutto per rassicurarla e per convincere S. che si poteva curare, che non doveva abbattersi… e ora lui è lì che lotta, ma non sa che ha già perso”. S. venne sottoposto a cistectomia, seguì vari cicli di chemioterapia e al follow up dei 6 mesi la TC di controllo era negativa. S. riprese il lavoro, la vita tornò ad un’apparente normalità. Trascorsi alcuni mesi S riferisce difficoltà all’evacuazione, Q. anticipa i controlli previsti dal follow-up e manda S a visita chirurgica. Emerge una stenosi rettale e si prospetta una RAR. Q. contatta personalmente il chirurgo per accelerare i tempi. Purtroppo però S. sviluppa un ascesso rettale con febbre e dolore intenso, accede in Pronto Soccorso, viene confezionata una stomia d’urgenza, ma S sviluppa una sepsi e viene ricoverato in terapia intensiva. Appena il quadro clinico migliora, Q. insiste nuovamente con il chirurgo perché venga effettuato l’intervento. Si esegue pertanto una nuova TC che mostra la comparsa di carcinosi peritoneale. S. peggiora nuovamente, sviluppa una TVP e un’occlusione intestinale. Q. realizza che l’amico non è più operabile, la cosa più giusta da fare è riportarlo a casa e aiutarlo a vivere nel miglior modo possibile il tempo che gli resta insieme ai suoi cari. La moglie però prega Q. di non dire la verità al marito, non vuole vederlo deprimersi, crede che la speranza di riprendersi lo farà stare meglio. Gli diranno che l’intervento è solo posticipato e che può tornare a casa per iniziare una terapia ricostituente. Q., è amareggiato, vorrebbe mettere al corrente l’amico del suo reale stato di salute permettendogli di decidere come trascorrere il tempo rimasto, ma non ha la forza di contrastare la famiglia perciò si attiene alla versione decisa dalla moglie. Q. attiva l’ADI per cure palliative, si accorda con l’infermiera domiciliare e contatta il medico palliativista dell’UCP, per avvisarlo del desiderio dei familiari e per riferirgli che per il momento gestirà l’assistenza da solo. Appena S. torna a casa Q. va a fargli visita insieme all’infermiera e illustra il programma di terapia che S. dovrà seguire per rimettersi in forze. Dopo un paio di settimane il dolore si fa più intenso ed S. è sempre più irrequieto: da quando è stato dimesso ha seguito diligentemente tutte le indicazioni che gli sono state date, ma non ha visto miglioramenti. Q. consulta il palliativista e insieme decidono di posizionare un elastomero per controllare il dolore. Arriviamo a casa di S., sua moglie ci apre, saluta con un abbraccio Q.;“non si va”, dice scuotendo la testa, “è nervoso… sono due giorni che ha una tosse stizzosa e non riesce a riposare”. S. è a letto, un letto enorme rispetto a lui, è magrissimo, emaciato, lo sguardo nel vuoto. Appena vede l’amico però sorride; Q. si china a salutarlo e gli chiede della tosse, poi lo visita. “Sono solo un po’ di catarri fermi”, lo rassicura, “ti metto qualcosa in flebo per scioglierli”. In realtà la tosse è segno di edema polmonare e S. muore la notte stessa convinto di avere la bronchite, accanto a lui la moglie, i figli e l’amico medico. Nei giorni seguenti Q. è cupo. In un momento di tregua, in ambulatorio, mi confessa che nonostante abbia assistito tante volte pazienti in fase terminale, mai si era sentito così logorato fisicamente e psicologicamente. “Al funerale”, racconta, “sono venuti a ringraziarmi tutti i parenti e gli amici di S., come se io avessi fatto chissà cosa per lui, quando invece gli ho solo mentito… altro che amico”. Ogni volta che la moglie di S. tornerà in ambulatorio nei mesi seguenti non mancherà mai di ringraziarlo per come ha assistito suo marito, ma invece di essere gratificato da quel riconoscimento, Q. continuerà a sentirsi in colpa per non aver saputo difendere i diritti del suo paziente-amico.
Ogni anno in Italia sono circa 250.000 i pazienti, oncologici e non, che necessitano un’assistenza di tipo palliativo. L’emergente necessità di cure palliative, la riorganizzazione della medicina del territorio secondo il modello a rete, l’istituzione delle AFT e l’evoluzione del comparto ospedaliero verso l’alta intensità, spingono la medicina generale ad un ruolo di centralità nelle cure primarie.
Il medico di famiglia è la prima figura che il paziente incontra nel suo percorso di malattia e può intercettare precocemente il bisogno di cure palliative, valutare le risorse presenti nella famiglia e nel territorio, così da rendere realmente praticabili quegli interventi terapeutici e assistenziali capaci di alleviare la sofferenza del malato, rispettandone i desideri e dando dignità ai suoi ultimi giorni di vita. Tale compito gravoso costringe il medico a prendere atto di quella che spesso è vista e vissuta come una sconfitta della medicina, ovvero l’inguaribilità della malattia, che non va però confusa con l’incurabilità.
Il care inteso come benessere globale e qualità di vita oltre la malattia, è e resta il fulcro della medicina palliativa, così come di quella generale. Tale comunione di intenti non può che rendere il medico di medicina generale un privilegiato interprete delle cure palliative.

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