Screening e adenocarcinoma del polmone: un post

Andrea Lopes PegnaANDREA LOPES PEGNA, Pneumologo Firenze, specializzato a Firenze in Malattie Cardiovascolari e Malattie Respiratorie. Già Direttore della I U.O. di Pneumologia dell’AOU di Careggi.

 

 

E. PACI, Epidemiologo Firenze.

F. CAROZZI, Biologo ISPO.

L. CARROZZI, Pneumologo AOU Pisana.

F. FALASCHI, Radiologo AOU Pisana.

M. MASCALCHI, Radiologo AOUC.

G. PICOZZI, Radiologa ISPO.

D. PULITI, Statistica ISPO.

M. ZAPPA, Epidemiologo ISPO.


Questo articolo prende spunto da alcune affermazioni che sono state fatte in occasione del forum di “Toscana Medica” n. 6 del giugno 2017 “Adenocarcinoma polmonare: nuove strategie terapeutiche” in merito alla diagnosi precoce del tumore del polmone.
In particolare viene scritto:
«[…] Studi clinici condotti in pazienti ad alto rischio (età superiore a 50 anni e forti fumatori) hanno prodotto risultati promettenti nell’individuazione di piccole neoplasie polmonari in pazienti asintomatici con l’utilizzo della TC spirale del torace. Tali indagini di screening hanno condotto ad un maggior numero di pazienti operati in stadio precoce, senza però definire al momento se ciò possa tradursi in un beneficio in termini di riduzione della mortalità (Mazzoni)».
«[…] Inoltre le metodiche di screening sono ancora oggi molto costose e purtroppo gravate da un alto numero di falsi negativi e falsi positivi (Mazzoni)».
«[…] Anche noi siamo preoccupati, come diceva la collega in precedenza, della questione dei falsi positivi legati per esempio alla sempre più agevole esecuzione delle metodiche TAC, un po’ come accade col ricorso del PSA per la neoplasia prostatica, di per sé certamente non “pericoloso” però associato ad una frequenza altissima di false positività e per questo sconsigliato come esame di screening (Ucci)».
Riguardo al primo aspetto occorre tenere presente che nello studio National Lung Screening Trial (NLST), eseguito negli USA nei primi anni 2000 su più di 50.000 soggetti a rischio, lo screening del tumore polmonare con Tc a basso dosaggio (LDCT) ha ridotto del 20% la mortalità per cancro del polmone in modo statisticamente significativo. Di conseguenza dopo la pubblicazione dei risultati nel 2011 in USA le linee guida per lo screening del tumore polmonare sono state rapidamente aggiornate dalle principali agenzie tra cui la governativa USPSTF, così che la LDCT è, allo stato attuale, raccomandata in questo Paese per i soggetti ad alto rischio secondo un definito protocollo. Recentemente si sono allineate alle linee guida statunitensi anche quelle canadesi. In Canada, che come noto ha un servizio sanitario pubblico di tipo europeo, a breve inizierà infatti un programma nazionale di screen-ing con LDCT.
Nel 2011 in un Documento di Consenso chiamato Pisa Statement, ripreso in un documento di indirizzo dell’Osservatorio Nazionale Screening, i responsabili degli studi randomizzati europei, tra cui ITALUNG realizzato in Regione Toscana, hanno deciso di continuare la valutazione dei risultati. Oggi siamo in attesa (nel 2018) che il più grosso trial europeo (NELSON, in corso in Olanda), eseguito su più di 15.000 soggetti, produca i suoi risultati che si aggiungeranno a quelli di altri studi più piccoli già pubblicati. Su questa base si sta avviando a livello europeo un processo di valutazione di qualità (HTA) con la promozione di studi pilota nei diversi paesi. Nella Regione Toscana lo studio randomizzato ITALUNG, interamente finanziato dalla Regione con finalità di valutazione evidence-based nell’ambito della collaborazione internazionale ed europea, è stato condotto proprio per verificare l’uso di questa tecnologia evitando la sua diffusione senza valutazione ed è stato eseguito su circa 3.000 soggetti a rischio. I risultati recentemente pubblicati su BMJ-Thorax (2017) si allineano con quelli avuti negli USA con una riduzione di mortalità per cancro del polmone del 30% nel braccio che è stato sottoposto a LDCT, rispetto al braccio di controllo. Pur nella ridotta rappresentatività statistica del campione studiato, i risultati concorrono all’evidenza che si sta costruendo in Europa, nella direzione di continuare una cauta, indipendente, politica di valutazione di tecnologia (HTA). Oltre infatti all’evidenza sui benefici per cui sarà fondamentale il contributo nei prossimi mesi dei dati olandesi, esistono alcuni problemi ancora aperti, di cui i principali sono il numero di falsi positivi (non sembra rilevante, invece, quello dei falsi negativi anche perché nessun studio ha finora prospettato una problematica legata ai falsi negativi alla Tc) e la selezione di soggetti ad alto rischio. Per quanto riguarda il problema dei falsi positivi, anche se il termine falsi positivi dovrebbe essere riservato ai soli rari casi in cui si procede inutilmente ad un accertamento invasivo come la biopsia (0,1-4% nei vari studi) o addirittura all’intervento chirurgico (0,1-1,1%), rimane comunque la problematica del dovere ripetere, in una percentuale di casi, controlli di follow-up per potere arrivare ad una definizione diagnostica. Tuttavia, la stessa definizione di “falso positivo” deve oggi essere ridiscussa e valutata alla luce dei risultati della lettura volumetrica proposta dagli olandesi e da altri studi. In ogni caso l’expertise del centro di screening è il miglior antidoto per questo tipo di problematica.

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Inoltre va considerato che si sta sempre più affermando la convinzione che lo screening polmonare debba essere riservato a soggetti particolarmente selezionati, individuati non solo per il loro rischio di fumo, ma anche per altri fattori di rischio (per esempio familiarità, rischio professionale, rischio ambientale ecc.) e per la positività a biomarcatori oncologici (di cui ITALUNG ha pubblicato recentemente risultati estremamente promettenti sull’International Journal of Cancer, con i risultati dell’ITALUNG BIOMARKER PANEL). Fra i soggetti da screenare, un’attenzione particolare va sicuramente riservata agli esposti ad amianto per i quali, in base al profilo di rischio di esposizione ed agli altri criteri di eleggibilità come età e fumo, è indicata l’offerta di un efficace test di diagnosi precoce come la LDCT.
Un programma di screening dovrà essere anche un programma di riduzione del rischio dei soggetti ad alto rischio. È infatti oggi acquisito a tutti i livelli che il momento dello screening rappresenta l’opportunità migliore per il forte fumatore di avere un teachable moment nel quale sia possibile un’azione congiunta su tutti gli aspetti legati al rischio del fumo (è in valutazione anche l’impatto sulla patologia cardiovascolare). Tutto ciò può derivare da una veramente efficace e fortemente organizzata azione congiunta del programma di screening e di interventi di riduzione del rischio, soprattutto attraverso iniziative di cessazione del fumo e controllo della BPCO. Gli interventi sulla cessazione dal fumo vanno quindi considerati come parte integrante ed irrinunciabile di uno screening polmonare.
Riguardo alle affermazioni relative al costo della Tc va sempre ricordato che, quando si parla di costi, quelli legati alla tecnologia vanno sempre rapportati ai benefici che ne possono derivare e alla variante costo delle prestazioni. L’utilizzo della LDCT per la diagnosi precoce del tumore polmonare, ormai da anni ha dimostrato in diversi lavori internazionali che è possibile ottenere un rapporto rischio/beneficio favorevole al suo utilizzo per lo screening, alla pari, se non in modo addirittura più evidente, di quello che avviene in analogia per altri screening. In questo quadro iniziative di sorveglianza per il tumore del polmone che si avvalgono per la valutazione di soggetti a rischio di pratiche non appropriate (come la RX del torace) dovrebbero essere attivamente scoraggiate, come suggeriscono le principali agenzie internazionali.
Di importanza fondamentale infine, per potere iniziare uno screening di popolazione con LDCT, sarà poter creare una rete di expertise e con appropriata tecnologia, anche con il supporto del sistema informativo regionale, per la gestione del programma di riduzione del rischio e dello screening con Tc. In questo settore di importante sviluppo per contrastare una patologia oncologica come il tumore del polmone in cui, nonostante modesti miglioramenti terapeutici, la sopravvivenza di popolazione è ferma al 17% a cinque anni, la Regione Toscana, grazie all’esperienze fatta a Firenze, Pisa e Pistoia, e grazie alla collaborazione tra ISPO, AOU e ASL della Regione, ha molto da offrire in termini di esperienza; la collaborazione ed il contributo della medicina generale, che è stato un elemento caratterizzante di ITALUNG è un nodo cruciale della potenziale rete di expertise. L’avvio di un programma organizzato sarà possibile solo dopo la chiusura eventualmente positiva del processo di HTA da avviare a livello europeo, nazionale e regionale ed è condizionata dai risultati definitivi dei trial randomizzati europei, ma l’esperienza fatta vede la Regione Toscana in ottima posizione per svolgere un ruolo importante e un progetto di studio pilota regionale offerto a soggetti ad alto rischio, in queste condizioni di conoscenza sull’efficacia del test di screening a livello internazionale, può consentire di approfondire nella pratica i problemi ancora aperti, non disperdere l’esperienza fatta e facilitare la progettazione di un futuro programma di screening organizzato secondo criteri di costo-efficacia.

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