I giovani cardiologi alla ricerca della competenza clinica

ALBERTO DOLARA, nato a Firenze nel 1932. Laurea in Medicina, Firenze 1957. Spec. in Cardiologia, 1961. Perfezionamenti: Ospedale Niguarda (Milano) 1968; Hammersmith Hospital (Londra) 1980; NIH (Bethesda, USA) 1983, 1987. Direttore Unità Cardiovascolare, S. Luca-Ospedale Careggi, Firenze, 1979-2002.

Esiste ancora il cardiologo clinico? Se lo chiedono in particolare i giovani cardiologi ultraspecialisti dedicati a tecniche invasive o d’immagine e per i quali un’eccessiva dedizione alle soluzioni tecniche impedisce una valutazione complessiva del paziente come persona. Viene sottolineata la necessità di dedicare un tempo sufficiente alla storia personale, familiare e sociale del paziente, di eseguire un esame obiettivo completo e nella pratica clinica di routine considerare senza fretta se sono appropriate ulteriori procedure invasive.


Parole chiave:cardiologia clinica,procedure invasive, appropriatezza


dolaraNella società attuale la specializzazione ha come conseguenza la frammentazione delle conoscenze e la difficoltà ad inquadrarle nel contesto complessivo. È quanto avviene in medicina. Se l’ampio ventaglio delle possibilità preventive, diagnostiche e terapeutiche oggi esistente può mettere alla prova la competenza clinica dei medici di medicina generale nel decidere quale può essere la soluzione migliore per chi si affida alle loro cure, per gli specialisti, ed ancor più per gli ultraspecialisti, gioca un ruolo importante l’eccessiva dedizione alle soluzioni tecniche che impediscono una valutazione complessiva del paziente come persona.
Per i cardiologi ed in particolare per quelli giovani il problema è riassunto nell’incipit di un articolo “Come sarà il cardiologo del futuro?” di Biscottini et al., pubblicato nel n° 210 del marzo-aprile 2016 della rivista ufficiale dell’ANMCO, Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri: “Un terribile dubbio occupa la mente dei giovani cardiologi: apparteniamo ad una specie in via di estinzione? Il Cardiologo clinico chi è? Chi siamo diventati, dopo un lungo iter di studi ed anni di specializzazione? Ci sentiamo privi di una precisa identità professionale perché costretti a diventare il prima possibile degli ‘ultra’ specialisti in una Cardiologia sempre più interventistica, perdendo così di vista le nostre ‘origini’. Molti di noi sono praticamente nati aritmologi, o super specialisti dell’imaging, e hanno dedicato una minima parte della propria formazione a frequentare corsie, auscultare cuori e toccare con mano il paziente. Solo pochi hanno avuto la fortuna di potersi affiancare ad un collega più anziano detentore di cultura ed esperienza e raro esemplare di cardiologo clinico che volesse condividere passione e conoscenze”.
I problemi erano decisamente diversi per i cardiologi del secolo scorso. Quando mi sono specializzato in malattie cardiovascolari e reumatiche nel 1961 ero aggregato, come assistente volontario dell’Arcispedale di Santa Maria Nuova e Stabilimenti Riuniti di Firenze, ad uno sparuto gruppo di specialisti in cardiologia, tre medici ed un’infermiera, che costituivano il “Servizio di Elettrocardiologia” (sic) del grande ospedale. Al Servizio era richiesta soltanto l’esecuzione e la lettura degli ECG per i pazienti ricoverati, l’unica attività strumentale che ci distingueva dai medici di medicina generale. Non esistevano l’unità coronarica, né il laboratorio di emodinamica, né tantomeno un’attività cardiochirurgica. Del resto i centri cardiologici di riferimento si contavano allora in Italia sulle dita di una mano. Nei decenni successivi l’obiettivo dei cardiologi italiani, compresi quelli dell’ANMCO, di cui ho fatto parte dal 1966 al 2002, era quello di far crescere la cardiologia come specialità autonoma e sviluppare le attività che si andavano affermando nei Paesi industrializzati come l’epidemiologia, l’emodinamica, l’aritmologia, la farmacologia, la cardiologia interventistica, le tecniche d’imaging, la cardiochirurgia e i trapianti di cuore. All’inizio del nuovo millennio, al termine di una lunga vita professionale, ho visto queste attività, inizialmente nel libro dei sogni, realizzate, qualificate, e diffuse nel nostro Paese. Come medici e come cittadini non possiamo non essere lieti di quanto è stato realizzato. Tuttavia non sono solo i medici ad essere oggi disorientati di fronte alle possibilità della medicina moderna che appaiono talora illimitate e illusorie. Basta pensare ai medici che negli Stati Uniti ricorrono a terapie intensive nella fase terminale della loro vita addirittura in misura superiore a quella della popolazione generale o a coloro che si fanno ibernare per una ipotetica resurrezione. Questi esempi rappresentano la punta di un iceberg dovuto dalla diffusione delle possibilità diagnostiche e terapeutiche offerte ovunque acriticamente e non solo da internet. Si assiste e ad una iper-medicalizzazione della società ed uno spreco di risorse non più tollerabile.
Nell’articolo di Biscottini et al. è sottolineata la necessità di valutare le comorbilità dei pazienti, di eseguire un’anamnesi accurata e una visita approfondita e decidere in un secondo tempo quali esami strumentali siano necessari. Come cardiologo clinico sono completamente d’accordo: la storia clinica non dovrebbe essere limitata a quella personale, ma estesa a quella familiare e sociale; l’esame obiettivo dovrebbe essere completo dai capelli alla punta dei piedi, toccando il paziente nei vari punti del corpo, per stabilire un rapporto diretto evitando, come spesso avviene, che il tramite tra medico e paziente sia rappresentato solo dagli strumenti posti sull’area precordiale, elettrodi dell’ECG e sonda dell’ECO. Per quanto riguarda la raccomandazione di decidere con “lucidità in un secondo tempo quali esami strumentali siano necessari”, la estenderei anche a eventuali altre procedure invasive (vedi oltre).
Vorrei aggiungere alcune considerazioni su un aspetto della pratica medica, l’appropriatezza delle procedure, che, a mio parere, rimane ancora in ombra. L’appropriatezza ha varie definizioni, ma può essere bene evidenziata dal suo contrario, la non-appropriatezza, termine che più facilmente sottolinea il danno per il paziente e lo spreco delle risorse. L’attenzione a questo problema è crescente: digitando su Medline “appropriateness” si trovano 602 items nel 2007 e 1094 nel 2017; per “appropriateness in cardiology” gli items sono 520 di cui ben 382 nell’ultimo decennio. Nel 2010-2012 sono nate due Associazioni Choosing Wisely negli Stati Uniti e Slow Medicine in Italia che sottolineano come l’appropriatezza sia necessaria per ottenere una medicina “sobria rispettosa e giusta”.
Alcuni esempi sono sufficienti per mostrare la rilevanza della non appropriatezza in cardiologia: in una revisione di circa 500 mila angioplastiche coronariche eseguite negli Stati Uniti dal 2009 al 2011 le procedure sono risultate appropriate nel 98% quando la situazione clinica era acuta (angioplastica primaria), ma solo nel 50% delle altre. Nel 2013 nella Regione Toscana sono state eseguite 2.352 procedure per situazioni acute contro le 7.600 per situazioni non acute. Erano tutte appropriate? La ricerca di calcificazioni coronariche senza mezzo di contrasto mediante TAC era stimata nel 2006 da una commissione di esperti degli Stati Uniti come una metodica appropriata solo in 35/93 indicazioni specifiche e non appropriata o incerta nelle rimanenti 58. Veniva inoltre sottolineato come l’eccesso di ricorso ad esami radiologici determina rischi inutili, come non vi sia una dose sicura di radiazione e che ogni esposizione può aumentare il rischio di cancro a lungo termine.
Raccogliere una storia adeguata, eseguire un esame obiettivo completo, valutare l’impatto di terapie prolungate, condurre un follow-up adeguato e soprattutto evitare la fretta decisionale nella routine, in particolare per quanto riguarda le procedure invasive: sono alcune indicazioni per i giovani cardiologi per acquisire competenza clinica. Occorre sottolineare che tutto questo richiede tempo, mentre troppo spesso risuona nella mente dei dirigenti delle aziende sanitarie, e non solo, il consiglio “Time is money”, che Benjamin Franklin dava ai giovani dediti al commercio nel 1740. È il momento di trascurare quell’avvertenza in medicina.
In conclusione ritengo che se per noi medici dello scorso secolo non è stato facile affermare la necessità dello sviluppo delle scienze cardiologiche, non sarà nemmeno facile per i medici giovani, e non solo per quelli dedicati ad attività ultra-specialistiche, andare controcorrente: la tecnologia onnipresente e le logiche di mercato incombono anche sulla pratica medica. Una recente inchiesta della Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici e degli Odontoiatri in collaborazione con Slow Medicine ha messo in evidenza le difficoltà che i medici e gli specialisti incontrano di fronte alle richieste da parte dei pazienti di test e procedure considerati non necessari. Ma si può fare.

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