Implementazione 
del Padua Score 
e dello Score Improve

Cosa cambia nella profilassi del TEV in Medicina Interna?

Annamaria BellizziAnnamaria Bellizzi, Laurea in Medicina e Chirurgia. Specializzazioni in Medicina Interna e in Reumatologia. Master in Trombosi ed Emostasi. Dirigente medico dal 1° ottobre 1997 UO Medicina Interna, attualmente in servizio presso il Presidio Ospedaliero di Piombino

 

Gianluigi Palombi, Dirigente medico UO Medicina Interna, Presidio Ospedaliero di Piombino

Maria Boddi, Domenico Prisco, Dipartimento Universitario Medicina Sperimentale e Clinica, Università degli Studi di Firenze

Nella scelta dei pazienti da sottoporre a tromboprofilassi, le Linee Guida della Regione Toscana hanno recentemente sostituito la Scheda FADOI con gli Score Padua e Improve. L’applicazione retrospettiva evidenzia una riduzione dei pazienti eligibili per profilassi ed evidenzia il valore prognostico del Padua Score, in quanto capace di intercettare le comorbilità.

Parole chiave: tromboprofilassi, Padua Score, Score Improve


Introduzione
I dati della letteratura relativamente alla profilassi del tromboembolismo venoso in medicina interna non sono sempre coerenti. Al fine di superare tali discrepanze nella pratica clinica, la Regione Toscana, a partire dal 2011, ha definito proprie Linee Guida nella profilassi del tromboembolismo venoso nei pazienti ospedalizzati. Nella prima edizione, pubblicata nel 2011, per la profilassi nel paziente internistico, si fa riferimento all’esperienza della Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti (FADOI) della Toscana e della Campania. Tale protocollo prevede la compilazione di una scheda per il riconoscimento dei pazienti ad alto rischio.
Il gruppo di lavoro per l’aggiornamento 2016 ha adottato il Padua Score ai fini della valutazione del rischio tromboembolico e lo Score Improve per la stima del rischio emorragico.
Scopo di questo studio è verificare retrospettivamente le conseguenze dell’applicazione del Padua Score e dello Score Improve in sostituzione dello score attuale.

Materiale e metodi
Lo studio ha valutato, retrospettivamente, un gruppo di pazienti ricoverati per qualsiasi motivo nel Reparto di Medicina del Presidio Ospedaliero di Piombino da dicembre 2015 a maggio 2016.
Esclusi: pazienti in trattamento anticoagulante per altra patologia, ricoverati per tromboembolismo venoso o per emorragia in atto o sospetta, o non sottoposti a profilassi, coerentemente con i risultati ottenuti dall’attuale scheda di valutazione.
Gruppi determinati da:
applicazione della scheda di valutazione del tromboembolismo venoso (scheda TEV) attualmente in uso, che raccomanda la profilassi per pazienti con valore >2,5 (gruppi A e B);
applicazione degli Score Padua e Improve, che raccomanda la tromboprofilassi in caso di coesistenza di valori >4 e >7 rispettivamente (gruppi C e D).
Gruppo A: pazienti con valore >2,5 sottoposti a profilassi.
Gruppo B: pazienti con valore >2,5 non sottoposti a profilassi.
Gruppo C: pazienti con Padua Score >4, suddivisibile in altri 2 gruppi in conseguenza dell’applicazione dello Score Improve:
gruppo C1, Padua Score >4 e Score Improve >7 eligibili per profilassi TEV;
gruppo C2, Padua Score >4 e Score Improve >7 eligibili per profilassi, ad alto rischio di sanguinamento.
Gruppo D: Padua Score >4 non eligibili per profilassi.
È stata quindi confrontata la mortalità, con il metodo del chi-quadrato, al ricovero e a 6 mesi fra: a) gruppi A e B; b) gruppi C e D. Infine, è stato effettuato il confronto fra i dati di mortalità dei pazienti in base ai valori del Padua Score: Padua Score >4, Padua Score fra 4 e 7, Padua Score >7.

implementazione Tab 1

Risultati
Cartelle cliniche prese in visione: 302. Cartelle cliniche esaminate: 244.
In tutte le cartelle cliniche era reperibile la Scheda TEV. Un valore >2,5 era presente in 196 pazienti (80,3%).
I gruppi di pazienti individuati in base alla Scheda TEV e agli Score Padua e Improve e i dati relativi di mortalità sono riportati nella Tabella 1.
La suddivisione in gruppi di mortalità in base ai valori del Padua Score: Padua Score >4, fra 4 e 7 e >7 ha evidenziato a 3 e a 6 mesi una mortalità crescente (Figura 1).
Il confronto di mortalità, effettuato a 3 e 6 mesi, con il test del chi-quadrato fra i vari gruppi, è sempre risultato statisticamente significativo.

implementazione Fig 1

Discussione
La Regione Toscana ha messo in campo una strategia di prevenzione del TEV inserendo nelle cartelle cliniche dei Reparti di Medicina la scheda di profilassi nata dall’esperienza FADOI. I pazienti ricoverati che, in base ai dati ricavati dalla scheda in uso al momento, necessitavano di tromboprofilassi erano l’80,3% (196/244).
Se ricalcoliamo i pazienti con tale indicazione, in base all’applicazione del Padua Score, il numero si riduce al 63,47% (147/244).
Nello studio di validazione del Padua Score, il numero di pazienti con indicazione alla profilassi era del 39,7% su un totale di 1.180 pazienti.
A giustificare tale discrepanza va il tipo di pazienti che si ricoverano in una medicina periferica: anziani con polipatologia, spesso già allettati.
Il dato interessante è il valore prognostico del Padua Score.
Questo studio ha evidentemente molti limiti: natura retrospettiva, esiguità del campione analizzato. Tuttavia sembra di poter concludere che lo sforzo della Regione Toscana di diffondere, attraverso Linee Guida dedicate, la coscienza del problema abbia prodotto un esito positivo.
Verosimilmente, applicando gli Score Padua e Improve, sarà sottoposto a tromboprofilassi un numero minore di pazienti sia per una migliore selezione effettuata con il Padua Score sia per una maggiore attenzione riservata al rischio emorragico con l’applicazione dello Score Improve.
I dati sulla mortalità evidenziano anche una prognosi peggiore nei pazienti sottoposti a tromboprofilassi in base al valore del Padua Score rispetto a quello attualmente utilizzato. Il Padua Score sembrerebbe poter adempiere sia al ruolo di score di predittività di TEV sia a quello di mortalità a breve e lungo termine. Ciò evidentemente in relazione alla capacità di riflettere le comorbilità.

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