Bisogna “levarsi il camice” per cambiare rotta?

Giuseppe Lombardo, Laurea in Medicina e Chirurgia nel 1979. Specializzazione in Ematologia Clinica e di Laboratorio. Master in E-Medicine. Dirigente medico dal maggio 1982 al febbraio 2017. Direttore UOC Medicina Interna di Empoli dal 2003 al 2017

Difficile separare il dibattito sulla gestione della cronicità dalle tematiche generali inerenti il fine vita, queste ultime dalla sostenibilità del SSN ed entrambe dalla pressione che il mercato esercita sulla nostra richiesta di salute o a volte solo di prestazioni sanitarie.

 

Parole chiave: cronicità, fine vita, sostenibilità, innovazione, mercato

giuseppe lombardoPrendendo spunto dagli elementi di riflessione che l’articolo Le cure di fine vita dei malati cronici: è tempo di cambiare rotta (Toscana Medica 2/2018, pag. 12) suggerisce a tutti noi, ho scambiato con l’autore, l’amico Alfredo Zuppiroli, alcune considerazioni personali che, su suo consiglio, volentieri condivido.
Non introduco temi nuovi e anzi, a mio giudizio, il disallineamento tra le esigenze dei pazienti cronici e una organizzazione disegnata per l’acuzie è fin troppo evidente nella pratica quotidiana dei medici, che svolgono la loro attività nell’ambito del Sistema Sanitario Nazionale.
Propongo una riflessione articolata in tre punti che, a mio giudizio, sono strettamente correlati tra loro.

1. Il senso della vita
Una bambina che nasce oggi a Empoli ha una aspettativa di vita vicina a 90 anni (nel 1950 erano circa 63). L’aumento conseguito è notevole e le voci che potrebbe ancora aumentare di molto, fino a 120 anni, sono state proposte anche nella recente campagna elettorale, accreditate del parere di una importante struttura sanitaria. Praticamente lavoreremmo 40 anni per essere a carico di qualcun altro per gli altri 80…
È comunque molto importante ricordare e trasmettere che questo non evita la spirale involutiva correlata all’età (“non si riesce a comprimere la morbilità”, “tsunami della morbilità”) e non mi riferisco solo alle malattie croniche del corpo che spesso iniziano molto prima, ma ancora di più alle malattie della mente, al declino cognitivo. Sappiamo che 15 milioni di italiani riferiscono di avere almeno una malattia cronica e che già oggi il problema principale è “prendersi cura” di queste persone più che “curarle”, termini già discussi nell’articolo di Alfredo Zuppiroli.
Partendo quindi dalla considerazione che “la completa e perenne libertà dalle malattie è un miraggio simile a quello del Giardino dell’Eden” (Il miraggio della salute di René Dubos), penso che ciascuno, medici in primis, dovrebbe riflettere su questo punto e naturalmente farsi una propria idea.
E immediatamente dopo, da medici, occorrerebbe cogliere le occasioni possibili per discuterne con i pazienti e i loro familiari, alla ricerca di ciò che Ivan Cavicchi chiama senzienza (accordo sul senso della vita). La legge 219/2017 non dice forse che “Il tempo di comunicazione tra medico e paziente è tempo di cura”? E altrimenti, come si può mai pensare che il paziente passi dalla condizione di consumer (consumo passivo) a prosumer (scelta indipendente)?
E invece quanti interventi o trattamenti messi in atto nella fase della terminalità clinica hanno rappresentato un effettivo vantaggio per le persone in termini di qualità della vita (residua)?
Quanto detto naturalmente è riferito, e probabilmente lo sarà anche in futuro, a una parte privilegiata del mondo: nel medesimo numero di Toscana Medica, infatti, l’articolo a firma Gavino Maciocco si intitola, e non a caso, Se l’1% si prende tutto.
Perdonate la banalità ma io personalmente, se potessi contare su 120 anni di vita, ne regalerei 30 e anche molti di più a un minore non accompagnato che oggi rischia la vita per sbarcare a Lampedusa o a Lesbo.

2. Chi paga e per cosa
È il punto che vorrei sviluppare meno, se non citando un dato Istat del 2016: 18-20 milioni dei residenti in Italia, e tra essi 11 milioni sono stabilmente occupati, sono a rischio di povertà.
L’Italia spende meno di altri Paesi europei per l’assistenza sanitaria (meno di 2.500 euro l’anno a cittadino, in Inghilterra sono 4.000 e in Germania 6.000), per un’assistenza sanitaria non omogeneamente erogata sul territorio nazionale ma mediamente buona. Non pare che vi sia la prospettiva di destinare ulteriori, forse in parte necessarie, risorse mentre c’è da temere l’effetto che le esigenze indotte potrebbero avere sul “chi paga e per cosa” (vedi il successivo punto).
L’articolo di Alfredo Zuppiroli e lo stesso documento dell’ARS Toscana dell’agosto 2017 sono spunti per una modifica dell’offerta e dell’organizzazione nella cronicità, ma il tema della sostenibilità è più generale.

3. Innovazione è mercato
Questo è un argomento veramente centrale perché se una ridefinizione delle spese destinate alla fase finale della nostra vita potrebbe configurarsi come un efficientamento (closed innovation), le “innovazioni” cosiddette “open” sono invece gestite dal mercato e possono minare alle radici la sostenibilità di tutti i sistemi sanitari, quindi anche del nostro.
In questo ambito, autorevoli citazioni sono: Richard Smith (solo l’11-15% degli interventi medici ha evidenze scientifiche), il prof. Silvio Garattini (su 12.000 farmaci in commercio circa la metà è inutile), la rivista Prescrire (solo il 2,7% dei farmaci introdotti tra il 1981 e il 2004 ha rappresentato un progresso importante), la FDA (12 i farmaci davvero importanti tra quelli immessi in commercio tra il 1981 e il 1988, il 5%).
Si pensi a quanto costa una ricerca che propone un numero così piccolo di farmaci utili rispetto a quelli studiati, e si aggiunga che nel marketing le aziende farmaceutiche spenderanno almeno quanto spendono nella ricerca, con la prospettiva ovviamente di “rientrare”.
Si pensi al recente tentativo, per il momento rientrato, di abbassare i limiti normali della pressione arteriosa in prevenzione primaria.
O al recente studio di confronto tra il numero degli interventi chirurgici sulla popolazione residente: prendendo come base il Canada (100), gli Usa si posizionano al 150% e l’Inghilterra al 75%. Nel medesimo studio di confronto, 100 gli interventi a cui vengono sottoposti i medici (che evidentemente evitano a se stessi le cose inutili…), mentre gli avvocati sono a 105, la classe medio/alta a 125 e la classe sociale più bassa a 150. Come dire (e non è una novità): a fare interventi inutili agli avvocati ci penso due volte…
E che dire dei dati dolosamente inesatti relativi alla quota di cittadini italiani che “non possono permettersi cure sanitarie”, riferiti a soggetti esenti da ticket sulle prestazioni principali? A determinate condizioni “La salute (è) sostenibile” (Marco Geddes da Filicaia).
Sono solo le compagnie assicurative a divulgare informazioni inesatte e strumentali?  L’altro giorno, lontano dal mio luogo di residenza, vedo per caso su una tv privata, che chiameremo TeleVigata in omaggio a uno scrittore tra i più seguiti (ma non è siciliana), l’intervista a un collega urologo della Sanità pubblica che consiglia a tutti gli uomini oltre 50 anni una visita urologica annuale laddove si sa che di routine non andrebbe fatta neanche l’esplorazione rettale.
Siccome ritengo che sia informato del fatto che nel “suo” bacino di utenza dovrebbe garantire circa 50.000 visite l’anno ai residenti (con tendenza ad aumentare trattandosi di una prevalenza), quale mai può essere lo scopo vero di questa affermazione?

Conclusioni
Non pare anche a voi che questi tre punti (Senso della Vita, Sostenibilità e Mercato) siano tra loro collegati e che rimettere al centro la persona sia davvero la scelta giusta, a questo punto forse l’unica davvero “etica”?
E non credete che sia opportuno partire dalle riflessioni che l’articolo citato propone per farne oggetto di discussione tra noi medici e con i nostri pazienti?
La mia esperienza è che la maggior parte delle volte che mi sono virtualmente “levato il camice” e ho potuto parlare da uomo con un altro uomo, ho davvero condiviso qualcosa.
Sullo “spogliarsi” Alfredo e io ci siamo espressi diversamente per sostenere la medesima cosa: se togliere il camice significa rinunciare al nostro ruolo di medici, non se ne parla nemmeno, tocca a noi proporre e affrontare questi argomenti con le persone che abbiamo in cura; se invece significa ridurre la distanza e proporre un dialogo anche formalmente tra pari allora forse bisogna levarsi il camice per cambiare rotta.

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