Gravidanza e vaccinazioni: proteggiamo mamma e bambino

 

Maria Grazia SantiniMaria Grazia Santini, Dipartimento di Prevenzione Area Igiene Pubblica e Nutrizione con incarico specifico sulle vaccinazioni.
Dal 1979 si è sempre occupata di Sanità Pubblica con particolare riferimento alle vaccinazioni e malattie infettive. Dal 1996 è stata Resposabile della Uf di Sanità Pubblica di Firenze e da giugno 2016 a luglio 2017 ha ricoperto il ruolo di Direttore di Area IPN della Ausl Toscana Centro. Specialista in Pediatria, Malattie Infettive, Igiene e Medicina Preventiva. Componente della Commissione Regionale Vaccini dal 1996

Simonetta Baretti, Paola Zini, Dipartimento di Prevenzione, Area IPN USL Toscana Centro

Silvia Conticini, Dipartimento Materno Infantile, USL Toscana Centro

Giovanna Mereu, SOS Assistenza Sanitaria in ambito preventivo, ex ASL di Firenze

La Regione Toscana già nel Piano Vaccini del 2015 aveva introdotto uno speciale capitolo sulle vaccinazioni raccomandate prima della nascita e da tempo ormai tutte le linee guida nazionali e internazionali, compreso il Piano Nazionale delle Vaccinazioni 2017-19, raccomandano le vaccinazioni durante la gravidanza, in particolare contro la pertosse (usando vaccino difterite-tetano-pertosse) e antinfluenzale.
Sono infatti ormai dimostrati i numerosi vantaggi e non ci sono evidenze di rischio per il feto a seguito della vaccinazione della madre in gravidanza quando i vaccini sono uccisi o costituiti da tossoidi; sono invece in genere controindicati i vaccini con virus vivi e attenuati
È un appello rivolto a tutti gli operatori sanitari che si prendono cura della donna in gravidanza, in particolare: ginecologi, ostetriche, medici di medicina generale, pediatri, farmacisti, fisioterapisti ecc., in modo che la rete fra i professionisti possa aumentare l’adesione alle vaccinazioni raccomandate.

 

Parole chiave: gravidanza, vaccinazioni,  Piano Vaccini

Vaccinazione difterite-tetano-pertosse (DTP-dTP) perché è importante?
Cerchiamo di capire rispondendo alle domande che vengono poste più frequentemente.

La pertosse è davvero una malattia grave?
La malattia è tanto più grave quanto più precocemente colpisce il bambino. In media, circa il 20% dei casi di pertosse devono essere ricoverati in ospedale (il 50% nel caso di bambini).
Le complicanze polmonari si verificano in un caso ogni 20 ma in più di un caso ogni 10 neonati di età inferiore a 6 mesi. Altra grave complicanza è l’encefalopatia che colpisce da 1 a 2 bambini ogni 1.000. La mortalità della pertosse è di 2 decessi ogni 1.000 casi, pressoché completamente a carico dei bambini nel primo anno di vita. La causa principale di morte è la polmonite.
Negli ultimi anni si sono verificati in Toscana alcuni decessi di neonati con un tasso di letalità più alto dell’atteso e che nel 50% dei casi avevano contratto la pertosse da un familiare non vaccinato.

È vero che il numero dei casi di pertosse nei bambini è aumentato?
L’aumento è stato descritto nei bambini piccoli di meno di 1 anno, in particolare in quelli che hanno meno di 6 mesi, gli adolescenti e i giovani adulti.
L’incremento del numero delle morti per pertosse tra i bambini molto piccoli è stato parallelo all’incremento dei casi. La ragione dell’incremento non è del tutto chiara, tuttavia molti fattori hanno contribuito incluso il declino negli anni della immunità del vaccino DTP, l’incremento della diagnosi, la disponibilità di test e la raccolta e pubblicazione dei dati.

La pertosse o il vaccino antipertosse lasciano una immunità permanente?
No. Purtroppo l’immunità indotta della pertosse come malattia naturale non dura tutta la vita.
Tutti i soggetti di tutte le età con storia di pertosse devono continuare a vaccinarsi con il vaccino antipertosse (recommendations of the AAP’s Committee on Infectious Diseases). Somministrare il vaccino a soggetti con storia di pertosse non presenta alcun rischio.
Non è duratura nemmeno l’immunità indotta dal vaccino. È ormai da tempo confermato che l’immunità contro la pertosse viene persa 4-12 anni dopo la vaccinazione dell’infanzia e 4-20 anni dopo l’infezione acquisita naturalmente e questo decadimento dell’immunità dopo la vaccinazione o dopo l’infezione naturale contribuisce in maniera significativa all’incidenza dei casi in età sia adolescenziale sia adulta.

Può un bambino o un adulto che ha avuto la pertosse prendere di nuovo la malattia?
Le reinfezioni apparenti non sono conosciute, ma può capitare. La reinfezione può presentarsi come tosse persistente piuttosto che come pertosse tipica e quindi risulta molto difficile fare una diagnosi certa e la malattia resta misconosciuta con rischio di trasmissione ai contatti.

Perché il neonato si ammala di pertosse se la vaccinazione con DTP è prevista dal calendario vaccinale al 3° mese?
La pertosse è una malattia molto grave nel primo anno di vita e soprattutto nei primi mesi, perché la protezione si ha soltanto al termine del ciclo completo di vaccinazioni.
Il vaccino ha la maggiore efficacia dopo 3 dosi di DTP. Dopo 1 o 2 dosi l’efficacia è certamente inferiore.
Quindi il bambino non è completamente protetto fino a 11 mesi di vita e prima di questa età può essere esposto alla malattia.

Perché rischiare? Raccomandazioni
Se è vero che il bambino piccolo, nella fascia di età 0-6 mesi, è quello che paga il prezzo più alto, dobbiamo proteggerlo prima della nascita. Poiché gli anticorpi iniziano a passare dalla madre al bambino già dalla 13a settimana ma è nel terzo trimestre il miglior passaggio di IgG, la raccomandazione è quella di vaccinare con vaccino trivalente difterite-tetano-pertosse la madre nelle ultime settimane di gravidanza, preferibilmente fra la 27a e la 36a settimana di gestazione (ideale 28-32). In questo modo si ottiene un trasferimento massimo degli anticorpi materni al neonato per proteggerlo fino al momento in cui potrà essere vaccinato.
Le donne in gravidanza dovrebbero ricevere dTP durante ogni gravidanza, in modo da trasferire gli anticorpi a ogni bambino anche se hanno già fatto il vaccino nella precedente gravidanza.
La strategia di vaccinare la madre in gravidanza è certamente la più importante, ma non è la sola.

In sintesi le strategie da adottare per un risultato ottimale sono essenzialmente tre: una rivolta alla donna in gravidanza, una al nucleo familiare del neonato e una alla popolazione generale.

1.    Vaccinazione di tutte le donne tra la 27a e la 36a settimana in ciascuna gravidanza.
2.    Strategia cocoon (o del bozzolo): vaccinazione di tutti i componenti del nucleo familiare e di coloro che saranno a stretto contatto col neonato, per evitare la trasmissione del batterio responsabile della pertosse da parte di questi soggetti, in modo da creare una barriera di protezione verso il neonato. ACIP (Advisory Commitee on Immunization Practice) raccomanda che tutti gli adolescenti e adulti che avranno un contatto stretto con un bambino di meno di 12 mesi (padre, nonni, baby sitter ecc.) siano vaccinati a meno che non abbiano fatto una dose di recente; l’ideale sarebbe che facciano una dose di dTP almeno 2 settimane prima di avere il contatto stretto.
3.    Vaccinare e mantenere alte coperture vaccinali nella popolazione generale.

Dal momento che si tratta di una malattia piuttosto contagiosa, per eliminarla occorrono percentuali di vaccinati estremamente alte sia nei bambini che negli adulti, con somministrazione di richiami decennali.

La miglior protezione è garantita dall’applicazione contemporanea delle strategie, prioritariamente quella della vaccinazione in gravidanza. La strategia cocoon, raccomandata fino a qualche tempo fa, non è di facile applicazione e non ha dato i risultati sperati: infatti solo una piccola percentuale dei contatti stretti si è vaccinata e comunque nel 50% dei casi di pertosse in bambini molto piccoli non è stato possibile individuare la fonte di infezione; inoltre il vaccino non impedisce l’infezione asintomatica e quindi la trasmissione del virus; questa è la principale causa del fallimento.

Casi particolari
Vaccino dopo una ferita
Se a una donna al primo o secondo trimestre di gravidanza viene somministrato il vaccino dTP per il trattamento di una ferita, non è necessario ripetere la vaccinazione nella stessa gravidanza.

Vaccini in commercio
Esistono in commercio formulazioni di vaccini polivalenti combinati contro difterite e tetano, oppure contro difterite, tetano e pertosse oppure vaccini monovalenti contro il tetano. Non esistono vaccini monovalenti solo per la pertosse.
Negli adulti da vaccinare, donna in gravidanza o contatti stretti, qualunque sia la loro età, si effettua la vaccinazione con dTP sia che si tratti di un richiamo dopo un ciclo vaccinale precedente sia che si tratti di una prima vaccinazione. È importante ricordare che i richiami devono essere effettuati ogni 10 anni per tutta la vita.

L’efficacia del vaccino è quasi del 100% dopo il ciclo vaccinale completo e le successive dosi di richiamo.

Pertosse: cosa è bene ricordare
•    È una malattia estremamente infettiva: in una popolazione suscettibile ogni caso indice può produrre molti casi secondari.
•    La prognosi può essere particolarmente severa durante il primo e secondo anno di vita, con un tasso di mortalità dello 0,2% nei Paesi sviluppati e fino al 4% nei Paesi in via di sviluppo.
È una delle più rilevanti cause di morte nei bambini sotto l’anno di età.
•    L’immunità contro la pertosse, sia naturale che acquisita con la vaccinazione, non dura per tutta la vita, ma si suppone diminuisca dopo 4-12 anni.
•    Poiché la prima dose di vaccino antipertosse è somministrata all’età di 3 mesi, i neonati sono privi di protezione almeno fino a quel momento. I dati mostrano infatti come una gran parte dei casi notificati e dei ricoveri ospedalieri interessino proprio le fasce d’età più piccole.

Influenza: perché è importante?
Le donne in gravidanza e nel post partum hanno un aumentato rischio di contrarre il virus influenzale e di complicanze severe, a causa dei cambiamenti del sistema immunitario, cardiaco e respiratorio. Inoltre le donne che contraggono il virus dell’influenza durante la gravidanza sono ad aumentato rischio di parto prematuro.
Il rischio relativo di ospedalizzazione per complicanze cardiorespiratorie nelle gestanti a 14-20 settimane di gravidanza è 1,4 e aumenta a 4,7 presso il termine (37-42 settimane).
Studi recenti dimostrano che le donne incinte hanno una probabilità 10 volte superiore rispetto alla popolazione generale di avere bisogno di ricovero in ospedale e cure intensive in caso di influenza. In base ai dati epidemiologici, ben il 7-10% dei ricoveri per influenza è costituito da donne nel secondo o terzo trimestre di gravidanza. Gli studi clinici e l’esperienza maturata finora permettono di affermare che i benefici della vaccinazione in gravidanza sono di gran lunga superiori ai rischi.
Le raccomandazioni per la stagione 2017-18 del Ministero della Salute confermano che la vaccinazione deve essere effettuata da tutte le donne che si trovano in gravidanza nella stagione epidemica. Come emerge dagli studi di sorveglianza, la vaccinazione non ha alcuna correlazione con aborto, nato pretermine, piccolo per l’età gestazionale o malformazioni.
In Europa il numero degli Stati che raccomanda la vaccinazione è molto aumentato nel tempo. 21 Stati raccomandano la vaccinazione in ogni epoca della gravidanza (the Czech Republic, Croatia, Denmark, Estonia, Finland, France, Greece, Hungary, Iceland, Ireland, Latvia, Liechtenstein, Lithuania, Malta, the Netherlands, Poland, Romania, Slovenia, Spain, Portugal, the United Kingdom) e 7 (Austria, Belgium, Cyprus, Germany, Italy, Norway, Sweden) raccomandano la vaccinazione nel secondo-terzo trimestre.

 

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E la rosolia?
Come noto il vaccino contro la rosolia contenuto nel vaccino Trivalente MPR è vivo e attenuato, pertanto non può essere effettuato in gravidanza, ma la gravidanza può essere una occasione per recuperare donne ancora suscettibili che sono sfuggite in precedenza.
Il piano di eliminazione della rosolia e il Nuovo Piano Nazionale Vaccini 2017-2019 prevedono come obiettivo la riduzione della percentuale di donne in età fertile suscettibili alla rosolia a meno del 5%.
Questo obiettivo, come sappiamo, non è ancora stato raggiunto e molte donne risultano suscettibili alla prima gravidanza, ma anche alle gravidanze successive.
Il vaccino monovalente per la rosolia non è in commercio. Pertanto la vaccinazione antimorbillo-parotite-rosolia (MPR) deve essere offerta ai soggetti di qualunque età, che siano suscettibili per una o più delle malattie prevenibili con il vaccino. Per garantire l’immunizzazione sono previste due dosi di vaccino MPR alla distanza di almeno un mese l’una dall’altra.
Al fine di ridurre il rischio di casi di rosolia in gravidanza e di rosolia congenita, deve essere proposta la vaccinazione a tutte le donne in età fertile che non abbiano una documentazione di vaccinazione o di sierologia positiva per rosolia (procrastinando la possibilità di intraprendere una gravidanza per 1 mese). Nello specifico dovrebbero essere sottoposte a vaccinazione:
le puerpere nel post partum e le donne che effettuano un’interruzione di gravidanza, quando non c’è evidenza sierologica di immunità o documentata vaccinazione;
tutte le donne suscettibili esposte a elevato rischio professionale (per esempio scuole);
le candidate alla procreazione medicalmente assistita.

Esperienza della ex AUSL Toscana Centro
Per favorire l’adesione delle donne alle vaccinazioni già dall’anno 2016 la Sanità Pubblica della zona Firenze e il Centro Diagnosi Prenatale e Medicina Materno Fetale presso il Presidio Ospedaliero Palagi Firenze hanno creato un percorso privilegiato per tutte le donne prese in carico dal centro per migliorare l’offerta vaccinale di dTP tra la 26a e la 32a settimana, la vaccinazione antinfluenzale nel periodo epidemico e la vaccinazione antirosolia nel post partum.
Sono stati coinvolti tutti gli operatori interessati, ginecologi, medici di Sanità Pubblica, assistenti sanitari, ostetriche Cup metropolitano e insieme è stato predisposto un protocollo operativo.
Il Centro per lo screening prenatale accoglie circa 4.500/5.000 donne l’anno.
Il momento dello screening prenatale, che prevede colloquio specifico per i vari aspetti degli esami legati alla gravidanza, viene utilizzato come occasione opportuna per l’informazione sulle vaccinazioni necessarie e per prenotare gli appuntamenti direttamente attraverso l’agenda CUP o invitando la donna a farlo direttamente per l’effettuazione di:
•    dTP fra la 26a e la 32a settimana di gestazione (fino alla 36a);
•    MPR-MPR V nel post partum per le donne ancora suscettibili (nel caso non fosse offerta prima della dimissione ospedaliera);
•    invio al medico curante per la vaccinazione antinfluenzale.

Per l’informazione viene utilizzato anche materiale informativo appositamente predisposto.

La suscettibilità per la rosolia nelle donne in gravidanza è un problema reale nel nostro territorio?
Purtroppo sì. Solo per la rosolia a titolo di esempio si riportano i dati preliminari di uno studio ancora in corso: dalla verifica delle cartelle di 8 mesi di attività, del Centro sono risultate negative al rubeotest 130 donne, in gran parte italiane che abitano nella USL Toscana Centro; più della metà (73) hanno già avuto una o più gravidanze.
Queste donne, che hanno avuto quindi molti accessi al SSN, sono sfuggite purtroppo più volte a una corretta informazione di prevenzione.

Conclusioni
•    Appare assolutamente necessario che nei percorsi preconcezionali sia effettuato uno screening delle vaccinazioni effettuate, provvedendo a vaccinare coloro che risultassero suscettibili con MPR o MPRV.
•    Effettuare le vaccinazioni dTP e antinfluenzale (se periodo epidemico) a ogni gravidanza.
•    Nel post partum, vaccinare con MPR o MPRV le donne suscettibili. Sarebbe auspicabile che le vaccinazioni fossero eseguite prima della dimissione dall’ospedale.
•    Durante l’allattamento possono essere somministrati anche i vaccini a virus vivo attenuato (MPRV), controindicati in gravidanza.
•    Durante la gravidanza, se necessario, per esempio in caso di viaggi all’estero, possono essere somministrati anche altri vaccini considerando sempre il bilancio fra benefici e rischi.
•    Molto lavoro ancora è necessario in modo che sul tema delle vaccinazioni vengano coinvolti tutti gli operatori sanitari, di tutte le discipline per migliorare la corretta informazione e le coperture vaccinali degli stessi operatori.
•    Ognuno per il proprio ruolo può essere prezioso per questo importante obiettivo.

Legenda:
DTP: difterite-tetano-pertosse di tipo pediatrico
dTP: difterite-tetano-pertosse di tipo adulto
MPR: morbillo-parotite-rosolia
MPRV: morbillo-parotite-rosolia-varicella.

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