Lotta all’infezione da HIV: il test precoce

Canio MartinelliCanio Martinelli, Responsabile Ambulatorio Infezioni Sessualmente Trasmesse,  SOD Malattie Infettive e Tropicali, Azienda Ospedaliero Universitaria-Careggi, Firenze

 

Paola Corsi, Filippo Lagi,  Gaetana Sterrantino,  Alessandro Bartoloni, SOD Malattie Infettive e Tropicali, Azienda Ospedaliero Universitaria-Careggi, Firenze

Nel 2015 United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) ha stimato che in tutto il mondo 35 milioni di persone convivono con il virus HIV. Inoltre sono state rilevate 2,1 milioni di nuove infezioni e 1,1 milioni di persone sono morte per l’AIDS. Tuttavia in 15 anni il numero annuo di persone contagiate da HIV è sceso da 3,1 a 2 milioni e rispetto a dieci anni fa si sono osservati 2 milioni di morti in meno. L’utilizzo di test rapidi HIV su prelievo salivare nell’ambito di setting clinici quali gli ambulatori dei medici di medicina generale e quelli della medicina specialistica può essere un percorso da intraprendere nell’ambito di una strategia di diagnosi precoce di infezione da HIV con offerta proattiva.

 

Parole chiave: infezione HIV, epidemiologia,  implementazione del test HIV


Nel 2015 United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) ha stimato che in tutto il mondo 35 milioni di persone convivono con il virus HIV. Inoltre sono state rilevate 2,1 milioni di nuove infezioni e 1,1 milioni di persone sono morte per l’AIDS. Tuttavia in 15 anni il numero annuo di persone contagiate da HIV è sceso da 3,1 milioni a 2 milioni e rispetto a dieci anni fa si sono osservati 2 milioni di morti in meno.
La strategia UNAIDS 2016-2021 ha come obiettivo che entro il 2020 il 90% di tutte le persone che vivono con l’HIV possa conoscere il proprio stato HIV e il 90% di tutte le persone con infezione da HIV diagnosticata possa ricevere una terapia antiretrovirale altamente efficace, in modo che il 90% di queste sia in soppressione virale (Figura 1).

Fig 1 martinelli
Questa strategia, tuttavia, giunge in un momento critico della storia del virus HIV, della sua diffusione e delle terapie in uso.
Negli anni passati, per la gestione dell’infezione da HIV, sono state incrementate le strutture di cura, ampliate le attività assistenziali ed è stato esteso il livello di impegno.
Nonostante ciò, persiste l’aumento delle persone contagiate di recente e più persone muoiono per cause correlate all’AIDS.
Alla fine dello scorso decennio il numero di persone con una nuova infezione da HIV sia in Europa orientale sia in Asia centrale ha acquisito il virus per l’utilizzo di droghe per via iniettiva.
Nelle città del Nord America e in Europa occidentale, la diffusione dell’HIV sta invece interessando soprattutto gli uomini che hanno rapporti sessuali con altri uomini (MSM), persone transgender, lavoratori del sesso e loro clienti.
In Europa, secondo il Centro Europeo di Controllo delle Malattie Infettive (ECDC), si stima ci siano almeno 122 mila persone sieropositive che non sanno di esserlo, circa uno su sette del totale degli infetti. Queste persone non sono in terapia antiretrovirale e possono continuare a trasmettere il virus agli altri.
Secondo il rapporto, che si riferisce ai 31 Paesi dell’Unione Europea (UE) e dell’Area Economica Allargata, nel 2015 ci sono state 30 mila nuove notifiche di casi e il tempo stimato fra l’infezione e la diagnosi è notevolmente lungo, circa quattro anni, con metà dei pazienti che scopre di essere sieropositiva quando l’infezione è in fase avanzata. Il 42% delle nuove diagnosi riguarda gli MSM, seguono coloro che hanno rapporti eterosessuali con il 32%, mentre l’uso di siringhe infette è responsabile nel 4% dei casi.
In Italia, secondo quanto riportato dal bollettino dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS)/Centro Operativo AIDS (COA), nel 2016 sono state riportate 3.451 nuove diagnosi di infezione da HIV pari a 5,7 nuovi casi per 100.000 residenti.
Rispetto all’incidenza riportata dagli altri Paesi dell’UE, l’Italia si posiziona al 13° posto.
Nel 2016 le Regioni con l’incidenza più alta sono state il Lazio (8,5), le Marche (7,2) e la Toscana (7,1). Oltre il 50% dei casi notificati di AIDS è stato costituito da persone che non sapevano di essere HIV-positive al momento della diagnosi.
Da circa la metà degli anni Ottanta è stato osservato un cambiamento delle modalità di trasmissione con una riduzione della proporzione di consumatori di sostanze per via iniettiva, dal 76,2% nel 1985 al 2,8% nel 2016, mentre sono aumentati i casi attribuibili a trasmissione sessuale. In particolare, i casi attribuibili a trasmissione eterosessuale sono aumentati dall’1,7% nel 1985 al 47,6% nel 2016 e i casi tra gli MSM, nello stesso periodo, sono aumentati dal 6,3% al 38%.
L’età mediana è stata di 39 anni per le persone di sesso maschile e di 36 anni per quelle di sesso femminile.
L’incidenza più alta è stata osservata tra le persone di 25-29 anni (14,7 nuovi casi ogni 100.000 residenti); in questa fascia di età l’incidenza nei maschi è stata 21,8 e nelle femmine 7,5 per 100.000 abitanti.
Nel 2016, la maggioranza delle nuove diagnosi di infezione da HIV è stata attribuibile a rapporti sessuali non protetti, che hanno rappresentato l’85,6% di tutte le segnalazioni (il 47,6% delle segnalazioni ha riguardato rapporti eterosessuali, mentre il 38% è stato relativo agli MSM).
Negli adolescenti con età compresa tra i 15 e i 17 anni dal 2010 al 2015 sono state segnalate 61 nuove diagnosi di HIV e nell’ultimo anno sono prevalentemente femmine (66,7%) per la maggior parte straniere; la modalità di trasmissione più rappresentata è stata quella eterosessuale.
Nel 2016 il 35,8% delle persone con una nuova diagnosi di HIV è stata di nazionalità straniera. Tra gli stranieri il 65,5% dei casi è stato costituito da eterosessuali (eterosessuali femmine 34,9%; eterosessuali maschi 30,6%).
Sempre nel 2016 il 36,9% delle persone con una nuova diagnosi di infezione da HIV è stato diagnosticato con un numero di linfociti CD4 inferiore a 200 cell/μL e il 55,6% con un numero inferiore a 350 cell/μL.
Per quanto riguarda la Toscana, i dati forniti dall’Agenzia Sanità Regionale (ARS) riportano come in 8 anni di sorveglianza (2009-2016) delle nuove infezioni di HIV siano state notificate 2414 diagnosi.
L’andamento delle nuove diagnosi è stato costante negli anni.
Nel 2016 sono state segnalate 298 nuove infezioni con un tasso di notifica di 7,1 per 100.000 residenti. Così la Toscana si è collocata al terzo posto, nel contesto nazionale, per tasso di incidenza.
La maggioranza delle infezioni da HIV è attribuibile a rapporti sessuali non protetti e quelli eterosessuali rappresentano la modalità di trasmissione nettamente più frequente per le donne (90,2%).
Nei maschi il contagio è sia omosessuale (MSM), con il 51,6% dei casi, che eterosessuale, con il 35%.
1 caso su 5 è già in AIDS conclamato al momento della diagnosi di sieropositività per HIV e il 55,9% è definibile come late presenter (LP), ovvero si presenta alla diagnosi con un quadro virologico e immunologico già compromesso (alta carica viremica e un numero basso di CD4 < 350 cell/µL) o con una patologia indicativa di AIDS.
I late presenter sono più frequenti nei maschi e in persone con età più avanzata. La scarsa percezione del rischio è testimoniata dal fatto che il test HIV viene effettuato quando c’è già l’insorgenza di una malattia HIV-correlata. Il 56,7% dei pazienti effettua, infatti, il test nel momento in cui vi è il sospetto di una patologia HIV correlata o una sospetta infezione sessualmente trasmissibile o più raramente un quadro clinico di infezione acuta da HIV, mentre solo nel 32,3% dei casi viene eseguito spontaneamente.
Le donne spesso eseguono il test durante il controllo ginecologico in gravidanza (10,8%) e la scoperta della sieropositività determina l’inizio precoce della terapia antiretrovirale di combinazione. Questa ha un duplice scopo, quello di salvaguardare la salute della donna e quello di prevenire la trasmissione del virus al bambino, come è testimoniato dalla riduzione dell’incidenza di infezione neonatale nel nostro Paese.
Oggi secondo le linee guida, nazionali e internazionali, la terapia antiretrovirale viene iniziata al momento del riscontro della positività per HIV, e ciò determina un vantaggio in termini sia di sopravvivenza che di qualità della vita.
Il ritardo diagnostico è associato con un aumento della morbosità e un incremento della frequenza di trasmissione della malattia e dei costi, ma grazie al trattamento antiretrovirale altamente efficace è stata anche osservata una ridotta mortalità.
A livello internazionale sono state proposte delle linee guida per individuare tempestivamente le nuove infezioni da HIV. Da circa un decennio il test HIV è raccomandato alle donne in gravidanza, è diventato uno standard.
Da diversi anni in alcuni Paesi europei tutti coloro con un sospetto di infezione sessualmente trasmissibile vengono testati per HIV.
Le barriere che maggiormente ostacolano il corretto utilizzo del test HIV sono state individuate e includono: la bassa percezione del rischio, l’effettuare, per coloro che sono a rischio, una regolare esecuzione del test, il timore di un non rispetto della riservatezza in caso di HIV positività (paura dello stigma a cui possono essere sottoposti i sieropositivi, fino alla discriminazione o persecuzione), infine una ridotta offerta del test HIV da parte dei professionisti della salute. Il test dell’HIV dovrebbe essere fortemente raccomandato nei pazienti ricoverati in ospedale, ma sono state sinora riportate poche strategie per espandere questi test in ambito ospedaliero.
Negli Stati Uniti sono state sperimentate strategie che includono l’applicazione universale del test a tutti coloro che entrano in contatto col sistema sanitario. Questo tipo di approccio, tuttavia, ha un basso rapporto costo/beneficio nelle zone con un basso livello di casi.
Ulteriori studi hanno suggerito che il test HIV resta costo/efficacia quando la prevalenza dei non diagnosticati sia sopra lo 0,1%. Una strategia che utilizzasse determinate condizioni mediche come indicatrici di rischio aumentato di essere HIV-positivo per raggiungere un sufficiente rapporto costo/beneficio favorevole giustificherebbe l’implementazione di un test HIV routinario con benefici a livello individuale e di salute pubblica.
Lo studio HIDES (HIV Indicator Diseases across Europe Study) ha evidenziato un numero di condizioni associate con un’alta prevalenza di HIV (Figura 2).

Fig 2 martinelli

Le condizioni considerate indicatrici per le quali è raccomandato il test HIV possono essere divise in tre categorie:
• categoria 1: le patologie AIDS-defining, ossia quegli eventi che intervengono nel momento in cui il sistema immunitario è molto compromesso e l’infezione è progredita in AIDS. In questo caso il tempestivo utilizzo della terapia antiretrovirale (entro la prima, seconda settimana dopo la diagnosi) è essenziale per evitare ulteriori progressioni dell’infezione da HIV e migliorare la sopravvivenza;
• categoria 2: condizioni associate con una prevalenza di casi non diagnosticati maggiore dello 0,1%; anche in questi casi il test HIV ha dimostrato di avere un rapporto costo/efficacia favorevole. Simili condizioni sono causate dall’immunodeficienza associata all’infezione da HIV e/o presentano comuni modalità di trasmissione e sintomi;
• categoria 3: è rappresentata dalle condizioni nelle quali la non identificazione della presenza di HIV può avere gravi e significative implicazioni nella gestione clinica del paziente. Tra queste evenienze rientrano le terapie immunosoppressive. Si raccomanda, quindi, di effettuare il test HIV a tutti i soggetti che devono iniziare un trattamento immunosoppressivo.
L’utilizzo di test rapidi HIV su prelievo salivare nell’ambito di setting clinici quali gli ambulatori dei medici di medicina generale, gli ambulatori della medicina specialistica e le associazioni che si occupano della lotta all’AIDS, con personale adeguatamente formato, può essere un percorso da intraprendere nell’ambito di una strategia di diagnosi precoce di infezione da HIV con offerta proattiva.
Quest’offerta risulta particolarmente interessante poiché permetterebbe di raggiungere contesti anche non ospedalieri, incrementando la collaborazione tra le strutture ospedaliere di Malattie Infettive, i medici specialisti ambulatoriali e i medici di medicina generale.
Questi, oltre ad avere un accesso privilegiato e potenziale su tutta la popolazione, conoscono nella maggior parte dei casi la storia sanitaria dei loro assistiti, il che può garantire una migliore collocazione dell’utente nelle differenti categorie di rischio affinando ulteriormente l’appropriatezza al test. Questo approccio permetterebbe inoltre di contribuire a progetti di medicina preventiva sensibilizzando l’utenza al problema HIV.
L’offerta attiva del test, poi, deve prevedere percorsi assistenziali facilitati per la presa in carico da parte dei servizi specialistici, specialmente per le popolazioni target: persone con comportamenti sessuali promiscui e non protetti; partner sessuali di persone con infezione da HIV; persone che afferiscono ai Sert o che riferiscano uso (attuale o passato) di sostanze stupefacenti, persone che provengono da Paesi con epidemia HIV, persone ristrette in carcere.
Anche se sono stati compiuti progressi nella conoscenza dell’infezione da HIV, solo la metà di tutte le persone che vivono con tale infezione sono consapevoli del loro status e questo sottolinea l’urgenza di colmare il divario tra test precoce e sieropositività nota.
Occorre implementare le strategie di prevenzione che devono comprendere la combinazione di approcci comportamentali, biomedici e strutturali.
La prevenzione primaria, oltre che focalizzarsi sulle persone HIV-negative, deve interessare i soggetti inconsapevoli di essere HIV-positivi che arrivano tardi alla diagnosi, in quanto questi rappresentano la fonte più consistente per la trasmissione del virus HIV.
È evidente che occorre fare di più per incrementare la percezione del rischio ed evidenziare la gravità della malattia, specialmente tra i più giovani che non hanno conosciuto il clamore che suscitarono i primi casi di AIDS, anche tra personaggi famosissimi dell’epoca.
È fondamentale che le persone delle fasce di età più giovanili e non solo vengano educate e invitate ad assumere una buona condotta sessuale. In particolare  dovrebbero ricevere adeguate informazioni coloro che intraprendono viaggi in aree endemiche e in qualche caso anche per  turismo sessuale.
Una stretta collaborazione tra gli operatori della salute si rende necessaria per mantenere un impegno continuo e costante di fronte al tema dell’infezione da HIV in una realtà in cui la consapevolezza del rischio nella popolazione è diminuita per differenti ragioni.

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