I nuovi orizzonti della medicina dello sport

Giorgio Galanti

Giorgio Galanti, Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica, Università degli Studi di Firenze; UO di Medicina dello Sport e dell’Esercizio Fisico, AOU Careggi

 

Maria Boddi, Loira Toncelli, Laura Stefani, Gabriele Mascherini, Benedetta Tosi, Christian Petri, Pietro Amedeo Modesti, Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica, Università degli Studi di Firenze; UO di Medicina dello Sport e dell’Esercizio Fisico, AOU Careggi

Alessandro Dei, Liceo Sportivo Gobetti,Volta di Bagno a Ripoli

Sandra Furlanetto, Dipartimento di Chimica “Ugo Schiff”, Università degli Studi di Firenze

Sedentarietà e inattività fisica rappresentano importanti fattori di rischio per lo sviluppo di numerose malattie. Oggi sempre di più la medicina dello sport, accanto alla cura degli atleti, si occupa di fornire supporto alla popolazione generale, in particolare nella prevenzione delle patologie cardiovascolari e metaboliche.

 

Parole chiave: medicina dello sport, attività fisica, sedentarietà, prevenzione, malattie cardiovascolari


Introduzione
L’esercizio fisico è ormai riconosciuto un elemento essenziale per la prevenzione e l’ausilio al trattamento delle malattie croniche. Negli ultimi decenni la medicina dello sport si è trovata a dover allargare i propri orizzonti dagli atleti alla popolazione in generale e in particolare alla prevenzione e al supporto al trattamento delle malattie cardiovascolari e metaboliche. L’inattività fisica e la sedentarietà, infatti, sono ormai inclusi tra i principali fattori di rischio per lo sviluppo di malattia coronarica, eventi cardiovascolari e mortalità. L’esercizio aerobico regolare (professionale o tempo libero) riduce il rischio di infarto miocardico fatale e non fatale e di altri eventi coronarici, pertanto oggi le linee guida raccomandano, per gli adulti, uno stile di vita che preveda almeno 150 minuti a settimana di attività fisica a intensità moderata o 75 minuti a settimana di attività fisica aerobica intensa o una combinazione equivalente di intensità moderata e vigorosa. Su queste basi abbiamo assistito negli ultimi decenni a un progressivo aumento della pressione sociale esercitata dai media che ha favorito non solo la diffusione dello sport di massa, ma anche un progressivo viraggio dei valori verso l’attenzione agli stili di vita e alla presa di coscienza da parte della popolazione dell’importanza dell’attività fisica (insieme a una sana ed equilibrata alimentazione). La medicina dello sport in Italia assume così il ruolo fondamentale di medicina preventiva rivolta non solo a chi esercita una pratica sportiva agonistica o amatoriale ma a tutta la popolazione. Sta così crescendo il fenomeno dei nuovi “atleti” che partecipano alle gare di corsa di resistenza, il cui numero, rilevabile dagli iscritti partecipanti a maratone, triathlon e gare ciclistiche, è stato in continua crescita negli ultimi 3 decenni, che hanno visto avvicinarsi alla pratica sportiva, anche agonistica, chi fino ad allora era stato sedentario. In questi casi è emerso chiaramente che la visita d’idoneità rappresenta una occasione importante per individuare patologie o condizioni misconosciute. In secondo luogo si va diffondendo la prescrizione dell’attività fisica nel trattamento delle patologie croniche come ad esempio l’ipertensione o il diabete. Rivolgendosi a questo secondo gruppo è emerso quanto sia importante soprattutto esercitare un attivo supporto al mantenimento a lungo termine di una buona aderenza agli stili di vita adeguati che vada oltre il semplice consiglio. Il terzo gruppo di persone da considerare è quella parte della popolazione, ancora troppo vasta, che mantiene abitudini sedentarie. La mancanza di tempo è tra i fattori più spesso considerati ma anche la conoscenza del peso relativo delle altre possibili barriere che ostacolano la pratica di una attività fisica regolare è diventata un elemento da considerare utile nell’esame del singolo paziente per la conoscenza delle caratteristiche del paziente stesso ai fini della programmazione di tutte le strategie di prevenzione.

Esercizio fisico e salute
I benefici per la salute dell’esercizio fisico furono inizialmente riconosciuti nel mondo del lavoro da Morris et al. che negli anni ’50 osservarono come gli autisti degli autobus a due piani in servizio a Londra avessero tassi di malattia coronarica più alti (2,7/1.000) rispetto ai bigliettai che dovevano seguire i passeggeri al secondo piano degli stessi autobus (1,9/.1000). Gli stessi autori inglesi notarono anche una minore incidenza di cardiopatia coronarica tra i postini rispetto agli operatori telefonici che lavoravano nella medesima azienda. Pochi anni dopo arrivò dagli Stati Uniti la segnalazione di un più basso tasso di mortalità coronarica tra gli ormeggiatori del porto di S. Francisco che correvano lungo le banchine per ormeggiare le navi (27/10.000) rispetto ai lavoratori sedentari della stessa azienda (49/10.000). In seguito l’automatizzazione, i cambiamenti sociali nel mondo del lavoro e soprattutto l’aumento del tempo libero portarono a osservare identici effetti favorevoli nel caso delle attività sportive di tipo ricreativo. Molti studi epidemiologici condotti su scala più vasta confermarono poi l’esistenza di una relazione inversa tra attività fisica e malattia cardiovascolare. Questi studi erano tutti di tipo osservazionale mentre mancavano studi di tipo randomizzato controllato che sarebbero necessari per dimostrare un nesso di causalità. Lo stesso problema era presente per il fumo di sigaretta, un’altra abitudine oggi riconosciuta tra i principali fattori di rischio, per la quale mancavano studi clinici controllati e randomizzati. Per questo nel 1987 Powell et al. applicarono all’esercizio fisico gli stessi criteri usati per documentare una relazione causativa tra fumo di sigaretta e salute dimostrando che la relazione tra attività fisica e malattia cardiovascolare era forte, coerente tra gli studi, che la riduzione del rischio era graduata con l’aumento dei volumi di esercizio ed era coerente con gli studi clinici che mostravano un effetto dell’esercizio sui fattori di rischio cardiovascolari. Si è così arrivati a poter affermare, nonostante l’assenza di una sperimentazione clinica classica, che l’aumento dell’attività fisica è causalmente correlato a tassi più bassi di malattia cardiovascolare. L’attività fisica, compreso l’esercizio fisico regolare, ha una serie di benefici per la salute importanti per prevenire il rischio di malattie non trasmissibili, come il miglioramento della funzione cardiovascolare, la riduzione della pressione sanguigna e dei livelli di trigliceridi nel sangue, il miglioramento del metabolismo del glucosio, la riduzione del grasso addominale e il miglioramento del controllo del peso. Per questo almeno 150 minuti a settimana di attività fisica a intensità moderata o 75 minuti a settimana di attività fisica aerobica intensa fanno parte integrante di quella che viene definita come prevenzione primordiale.

L’atleta master
La spinta sociale verso la promozione dell’attività sportiva è sempre più intensa e in Italia secondo i dati Istat il 29,5% degli uomini pratica sport con continuità e l’11,7% saltuariamente. Per le donne le percentuali sono più basse, rispettivamente 19,6% e 8,1%. La stessa pressione sociale si è tradotta in una crescita continua della pratica sportiva nella popolazione italiana che è passata dal 15,9% del 1995 al 22,4% nel 2010 fino al 24,5% nel 2015. Questa crescita interessa un numero sempre più alto di soggetti non più giovani. Il numero di atleti di età superiore ai 50 anni che portano a termine la maratona di New York City è aumentato del 119% dal 1983 al 1999, con un miglioramento nei tempi di completamento che è addirittura maggiore rispetto ai gruppi di età più giovani. Si sta sviluppando sempre di più il settore degli atleti master, in genere definiti per un’età superiore a 35 anni (poiché questa è l’età in cui le patologie cardiovascolari tendono a diventare una maggiore causa di morbilità), che si allenano o partecipano a competizioni atletiche spesso specificamente progettate per i partecipanti non più giovani. Questo apre alcuni problemi per la medicina dello sport. In primo luogo devono essere conosciuti in modo sempre migliore i cambiamenti fisiologici che accompagnano la progressione dell’età: si riducono la forza isometrica, la velocità di accorciamento e la potenza a livello sia del muscolo intero che della singola fibra; i muscoli dell’atleta master, anche se possono raggiungere lo stesso livello di carico di lavoro dell’atleta più giovane, sono più lenti a recuperare; il consumo di ossigeno massimo (VO2 max) si riduce approssimativamente dell’1% per anno. Per quanto riguarda le prestazioni, le attività dipendenti dalla forza mostrano i più alti tassi di declino con l’età, mentre camminare e saltare manifestano un declino più lento. Il calo delle prestazioni muscolari inizia intorno alla quarta decade e l’allenamento da solo può essere insufficiente a prevenire declini legati all’età nella massa muscolare scheletrica, ma è comunque vantaggioso perché porta a un aumento della capacità di esercizio, a livelli più bassi di grasso corporeo e a una maggiore sopravvivenza.
La medicina dello sport incontra non solo atleti che continuano le loro attività dopo la fine della loro carriera sportiva, ma anche individui che ritornano allo sport dopo lunghi periodi di inattività o semplicemente partecipano alla competizione allenandosi sporadicamente. È proprio tra questi ultimi che diviene importante cercare di individuare coloro che possono essere a rischio di un evento cardiovascolare nel corso della competizione. Questo deve avvenire senza scoraggiare il desiderio di uscire dalla sedentarietà, la quale rimane un problema rilevante in Italia e nel mondo.

I rischi della sedentarietà 
e le patologie croniche
I recenti dati Istat riferiti al 2015 indicano che in Italia i sedentari, ossia coloro che dichiarano di non praticare sport o attività fisica nel tempo libero, sono oltre 23 milioni (39,1% della popolazione). Si stima che nei Paesi a medio e alto reddito l’inattività fisica sia il quinto principale fattore di rischio e contribuisca a circa il 25-30% del carico di malattia da cardiopatia ischemica e diabete di tipo 2. Utilizzando dati raccolti a livello individuale da più di 1,7 milioni di individui in 48 studi di coorte indipendenti è stata recentemente calcolata a livello globale la frazione attribuibile alla popolazione (PAF) per diversi fattori di rischio utilizzando per ciascun fattore il rischio relativo di esposizione (rischio di malattia per chi è esposto diviso per il rischio per chi non è esposto) e la prevalenza nella popolazione di quel fattore di rischio. È stato così stimato che (considerando una prevalenza di sedentarietà del 39% negli uomini e del 46% nelle donne) la riduzione ottenibile della mortalità nell’intera popolazione per l’inattività fisica sarebbe del 26% negli uomini e del 23% nelle donne, una riduzione preceduta solo dall’abolizione del fumo di sigaretta (29% negli uomini e 21% nelle donne) e seguita dal basso stato socioeconomico (18,9% negli uomini e 15,3% nelle donne) e dal controllo dell’ipertensione (9,7% negli uomini e 8,2% nelle donne).
Tuttavia, l’effettiva implementazione e il mantenimento di misure preventive, ad esempio il cambiamento dello stile di vita, si sono rivelati difficili. È stato dimostrato che sperimentare barriere al cambiamento dello stile di vita impedisce il successo dei cambiamenti nei bassi livelli di esercizio, e sono stati riscontrati un’alimentazione scorretta e/o lo stato di fumatore tra i gruppi a rischio e nella popolazione generale. L’incapacità di mantenere i cambiamenti può essere spiegata da risorse strutturali limitate (ad esempio tempo disponibile o carenza di risorse finanziarie e influenza del partner) o da sfide più personali (ad esempio abitudini, gusti ed esperienze precedenti). Ma è anche vero che il tipo di barriere percepite può differire tra i gruppi di popolazione. Il medico è abituato ad avere a che fare con queste resistenze dei pazienti diabetici o ipertesi a vincere la sedentarietà. L’esercizio fisico regolare è infatti importante nel diabete mellito ma, pur essendo in grado di migliorare salute e benessere e di aiutare a raggiungere un profilo lipidico e una composizione corporea corretti, gli obiettivi di fitness e una glicemia nel range di normalità, viene facilmente trascurato dai diabetici per ragioni come la paura dell’ipoglicemia, la perdita del controllo glicemico e una conoscenza inadeguata della gestione dell’esercizio stesso. Il paziente iperteso sa che l’attività fisica è un elemento importante nella prevenzione e nel trattamento dell’ipertensione, ma è esperienza comune che una frequentazione costante della palestra da parte del paziente richiede un continuo incoraggiamento da parte del medico. La conoscenza di quali siano le fonti di resistenza da parte del paziente a iniziare una adeguata attività fisica è diventata quindi un importante oggetto di studio per la medicina dello sport e di particolare interesse per il trasferimento nella pratica clinica.

Le barriere percepite e l’indagine why not?
C’è oggi piena consapevolezza che la sedentarietà sia un importante fattore di rischio cardiovascolare e della sua stretta relazione con altri fattori come l’ipertensione o il diabete. Tuttavia i piani di prevenzione condotti a livello internazionale riconoscono che l’ostacolo più importante è la difficoltà a cambiare le proprie abitudini. L’incapacità di mantenere i cambiamenti dello stile di vita può essere spiegata da risorse strutturali limitate (ad esempio tempo disponibile, carenza di risorse finanziarie, influenza del partner o della cerchia di amici) o da sfide personali (ad esempio abitudini, gusti e esperienze precedenti). Il tipo di barriera che viene percepito può differire tra i gruppi di popolazione e tra le diverse fasce socioeconomiche. Conoscere il peso e il tipo di barriera nel singolo paziente può essere il primo passo per vincere l’ostacolo. D’altra parte l’identificazione di specifiche barriere al cambiamento dello stile di vita in specifici gruppi di popolazione può essere utile per orientare una strategia di comunicazione mirata che aumenti l’autoefficacia rispetto alla comunicazione tradizionale, la quale  invece affronta principalmente le conseguenze negative di determinati stili di vita. Quali sono gli ostacoli che ci impediscono di cambiare stile di vita e di abbandonare abitudini come la sedentarietà? È proprio a queste domande che ha cercato di rispondere l’indagine why not? condotta dagli studenti del Liceo sportivo Gobetti Volta di Bagno a Ripoli che hanno intervistato i dipendenti dell’Ateneo fiorentino nella sede del Rettorato in Piazza San Marco nell’ambito di un programma di alternanza Scuola-Lavoro coordinato dalla Scuola di Specializzazione in Medicina dello Sport dello stesso Ateneo.
Le abitudini dietetiche dei partecipanti sono state valutate sulla base delle risposte a un questionario (Mediterranean Diet Score) che attribuisce un range di punteggio variabile tra 0 e 55 in funzione dell’aderenza alla dieta mediterranea. Come misura per esplorare le barriere è stato scelto il questionario Barriers to Being Active Quiz (BBAQ) per la sua facilità d’uso e praticità. Il BBAQ è una misura pubblicamente disponibile, validata su un ampio segmento della popolazione e facile da somministrare. Le risposte sono aggregate in 7 punteggi di sottoscala che identificano 5 barriere interne (mancanza di tempo, mancanza di energia, mancanza di volontà, paura di farsi male e mancanza di abilità) e 2 barriere esterne (influenza sociale e mancanza di risorse). Ogni sottoscala di barriera viene pesata utilizzando 3 domande valutate su una scala da 0 a 3 e sommate per fornire un punteggio totale (con un punteggio massimo di barriera di 9). Per ciascun soggetto sono state considerate “critiche” le barriere che avevano ricevuto un punteggio totale uguale o superiore a 5.
Dopo un breve corso di formazione che ha permesso agli studenti di familiarizzare con le strumentazioni che avrebbero impiegato, i giovani ricercatori hanno condotto lo studio nella settimana dal 18 al 22 dicembre 2017, guidati dai tutor. Circa il 50% dei dipendenti ha accettato di partecipare alla survey, con una maggiore attenzione da parte del sesso femminile. I partecipanti avevano un’età media di 48 anni e il 17% delle donne e il 42% degli uomini era sovrappeso (BMI > 25 kg/m2). Il punteggio medio di aderenza alla dieta mediterranea era 34 ± 3 senza differenze tra i due sessi (Figura 1).

Fig1 galanti

Il 35% dei partecipanti all’indagine è stato individuato come sedentario (coloro che praticavano meno di 75 min./sett. di attività fisica vigorosa o meno di 150 min./sett. di attività fisica moderata). L’aderenza alla dieta mediterranea non era diversa nei sedentari rispetto agli attivi (35 ± 3 vs 34 ± 4 ns).
Tra i soggetti sedentari la mancanza di tempo è stata la barriera più frequentemente segnalata (46%), seguita dalla mancanza di energia intesa come sentirsi stanco o non allenato (36%), dalla mancanza di motivazione o di forza di volontà per decidersi a iniziare (25%) e dalle influenze di tipo sociale esercitate dagli amici o dai familiari (18%). Per quanto riguarda la disponibilità delle risorse il costo della partecipazione ad attività di esercizio organizzato non è stato considerato un fattore limitante (Figura 2).

Fig2 galanti

Il 61% dei partecipanti ha dichiarato che la disponibilità di strutture (palestre e docce contigue al luogo di lavoro) favorirebbe la propensione all’esercizio.
Anche se il campione è limitato per trarre conclusioni, la prevalenza di soggetti sedentari è in linea con i dati raccolti a livello nazionale e i risultati suggeriscono che potrebbe essere utile considerare di integrare le tradizionali campagne pubbliche per contrastare le malattie cardiovascolari, ad esempio utilizzando iniziative individualizzate e mirate rivolte ai gruppi a più alto rischio negli ambienti di lavoro.
È quindi evidente che anche se l’attività fisica ha un ruolo importante nell’aiutare a conferire benefici per la salute ai soggetti meno attivi, le persone hanno molte ragioni personali o spiegazioni per essere inattive e le ragioni identificate in questa survey sono solo quelle che si incontrano più comunemente. Quindi, al di là di quello che ormai è divenuto un luogo comune (“fai un po’ di esercizio fisico”), i professionisti devono non solo essere consapevoli delle barriere che i loro pazienti possono incontrare quando ricevono una prescrizione per l’attività fisica, ma anche essere in grado di proporre le strategie utili a vincere le barriere nel singolo caso (Tabella I).

Tab1 galanti

Gran parte di questi cambiamenti sono di tipo culturale e non sono mirati contro un singolo fattore di rischio. In questo senso la creazione di modelli virtuosi nella comunicazione ha un grande ruolo. L’esposizione ai fattori di rischio nel cinema ne è un esempio e non è un caso che James Bond abbia fumato l’ultima sigaretta nel 1989 in Licence to kill.
Da allora James non fuma più e naturalmente è sempre atletico, anche se è ormai di una certa età. Tuttavia sono ancora presenti fattori che fanno discutere, come il consumo eccessivo di alcol spesso rappresentato in una luce positiva, persino glamour. Il consumo di alcolici di James Bond nelle varie missioni per il servizio segreto di Sua Maestà è stato calcolato, in media, tra 65 e 92 unità a settimana, un livello di consumo che lo rende un bevitore di categoria 3 (> 60 g di alcol/die), il gruppo a più alto rischio di neoplasie, depressione, ipertensione, cirrosi e disfunzione sessuale. Oggi parlare del possibile sviluppo di queste condizioni influenzerebbe in modo considerevole l’immagine di Bond, ma negli anni ’50, ai tempi in cui Fleming aveva scritto quei romanzi, non erano noti i danni del fumo di sigaretta e non si parlava neanche di limiti del tasso alcolico per la guida. Solo adesso ci rendiamo conto che in tutti i libri il consumo di alcool di James è sufficiente a metterlo bene oltre il limite per guidare una Aston Martin. Oggi questo aspetto comincia a essere percepito anche dai più giovani perché è ormai noto che l’alcol aumenta il rischio di incidenti correlati alla guida, ma forse anche su questo, come sull’attività fisica, dovremmo impegnarci di più.

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