Migliorare la sicurezza delle cure

Appunti sul rischio clinico per operatori di prima linea (Parte 3a)
L’errore e la prestazione umana

Laura AbruzzeseLaura Abruzzese, Centro Ricerche, Clinica di Riabilitazione Toscana Spa, Montevarchi, Arezzo

 

Giovanni Falsini, Cardiologo interventista presso l’Azienda USL Toscana Sud-Est, Zona Operativa Arezzo. Dal 2006 si occupa di qualità, rischio clinico e accreditamento di cui è il referente per il Dipartimento Cardiovascolare e Neurologico dell’Azienda USL Toscana Sud-Est. Ha effettuato il IV Corso di Alta Formazione in Clinical Risk Management della Scuola Superiore Sant’Anna negli anni 2010-2011

Cinzia Sestini, Rischio Clinico Azienda USL Toscana Sud-Est, Zona Operativa Arezzo

La comprensione degli aspetti psicocognitivi dell’errore è fondamentale nella gestione del rischio clinico per programmare le azioni correttive e neutralizzare efficacemente i meccanismi che hanno generato l’evento avverso. In questa visione il fattore umano diventa il principale garante della sicurezza del paziente. Seguirà la parte delle interazioni tra uomo e ambiente in campo sanitario.

 

Parole chiave:  rischio clinico, errore, fattore umano, sicurezza, evento avverso

Nella catena che porta all’evento avverso c’è sempre un errore umano che va compreso per una corretta gestione del rischio clinico in termini di azioni correttive immediate e di programmazione di interventi a lungo termine.
La conoscenza e l’errore hanno le stesse origini mentali, solo il successo può distinguere l’una dall’altra. Dietro l’etichetta di errore umano si nasconde però un mondo, che la psicologia cognitiva si propone di indagare. L’errore umano viene considerato effetto del rapporto fra la persona e il suo ambiente, gli strumenti, i colleghi di lavoro e le procedure. In questa prospettiva l’errore viene ascoltato e valorizzato, considerato fonte d’informazione da cui apprendere, sintomo manifesto di disfunzionalità sistemiche.

La prestazione umana
Uno dei contributi di maggiore rilievo in psicologia cognitiva, è quello del “modello del multimagazzino” di Atkinsons e Shiffrin, che prevede l’esistenza di tre stadi corrispondenti a tre magazzini di memoria (Figura 1):

Fig1 abruzzese

• la memoria sensoriale che riceve gli stimoli dagli organi di senso, uno alla volta, con capacità di ritenzione molto limitata (pochi secondi);
• la memoria a breve termine in cui le informazioni vengono ricordate per alcune decine di secondi o minuti;
• la memoria a lungo termine in cui le informazioni vengono ricordate per periodi prolungati e possono essere recuperate quando necessario.
Secondo Norman e Sallice la mente umana tende ad automatizzare progressivamente le attività che si ripetono; lentamente queste diventano abituali e non hanno più bisogno di un controllo cosciente sui vari passi del processo. Si tratta di un comportamento efficiente e adattativo che consente di risparmiare le limitate risorse di attenzione, impiegate nell’elaborazione di altre informazioni.
La trasposizione di tale modello alle prestazioni che gli operatori eseguono chiama in causa il coinvolgimento delle risorse attentive e delle caratteristiche del compito. Le prime variano in base all’esperienza soggettiva nello svolgimento del compito, le seconde fanno riferimento alla difficoltà del compito: se un compito mette a dura prova le nostre capacità di elaborazione cognitiva, allora non potrà essere affidato a meccanismi automatici.

Modello skill-rule-knowledge (abilità-regole-conoscenze)
Una classificazione del comportamento dell’uomo viene analizzata e proposta dal modello skill-rule-knowledge (SRK) realizzato da Rasmussen (Tabella I, Figura 2).

Tab2 abruzzese

Fig2 abruzzese


Dal modello skill-rule-knowledge derivano i principali tipi dell’errore umano:
• errori di tipo skill. Sono errori di esecuzione di un piano corretto, dovuti ad azioni eseguite in automatico, inopportune rispetto alla situazione e che esitano in un risultato diverso da quello atteso. Gli errori di tipo skill si distinguono in:
- errore lapse: è un errore di esecuzione provocato da una dimenticanza;
- errore slip: è un errore di esecuzione che si verifica a livello di abilità, provocato generalmente da disattenzione;
- errori di tipo mistakes. Sono gli errori dovuti a un’azione non appropriata, anche se potenzialmente corretta. Si fanno le cose sbagliate; l’errore non viene commesso durante l’esecuzione pratica dell’azione, il piano è sbagliato. Esistono 2 livelli di errori tipo mistakes:
- errore a livello rule-based: si verifica se si applica una regola non adatta al contesto o alle intenzioni. È basato su una inappropriata comprensione della situazione e su una scelta di procedure grossolane, procedure corrette ma inadeguate a livello qualitativo o quantitativo. I mistakes rule-based possono essere causati da: 1) applicazione sbagliata di buone regole, utilizzo cioè di regole robuste ma sbagliate, dovuto al fatto che una regola che ha permesso di ottenere buoni risultati in passato acquista maggiore forza e si impone sulle altre, impedendo all’utilizzatore di coglierne, a colpo d’occhio, l’inadeguatezza per la nuova circostanza; 2) applicazione di regole sbagliate, di regole non ben strutturate o sconsigliabili;
- errore a livello knowledge-based: si verifica se l’azione è basata su conoscenze insufficienti o scorrette (il piano è sbagliato, l’azione svolta correttamente). I mistakes knowledge-based sono malfunzionamenti che si verificano nel momento in cui il solutore del problema deve ricorrere a un ragionamento ma ha a disposizione un ristretto fuoco dell’attenzione ed è incapace di mantenerlo per un tempo sufficiente (razionalità limitata) e/o utilizza un modello mentale dello spazio del problema incompleto o inaccurato. In condizioni di stress o preoccupazione, le risorse mentali si spostano dal contesto operativo alla gestione dell’ansia o alla ruminazione sul problema relegando l’attività in corso a un controllo di tipo skill.
Gli errori di tipo skill precedono la rilevazione del problema, mentre quelli di tipo mistakes la seguono. Gli studi naturalistici sugli slips e sui lapses commessi nella vita di ogni giorno indicano chiaramente come questi dipendano da malfunzionamenti del controllo attenzionale in termini di omissione nell’esecuzione di un controllo necessario. Un numero significativo di slips dell’azione, però, è dovuto anche a iperattenzione, vale a dire all’esecuzione di un controllo attenzionale in un punto inappropriato di una sequenza d’azioni automatizzata. Entrambi i casi possono essere definiti malfunzionamenti della modalità di controllo: una modalità di controllo sbagliata rispetto alle richieste correnti del compito produce, di conseguenza, l’errore. Gli errori di tipo mistakes, che seguono la rilevazione del problema, sono causati da malfunzionamenti nella soluzione dei problemi.
Esiste una cronologia operativa dei livelli: dapprima impariamo a operare a livello knowledge-based, quando siamo in fase di formazione e siamo di fronte a un nuovo problema; una volta apprese le regole, operiamo in maniera rule-based e infine, quando diventiamo esperti, tendiamo a operare al livello skill che è quello meno dispendioso in termini di risorse mentali.
Gli errori di tipo mistake, di tipo slips e lapse avvengono in punti differenti del processo cognitivo (Figura 3). La comprensione di questo, in ambito sanitario, può aiutare a identificare le correzioni appropriate.

Fig3 abruzzese

Perché è importante la distinzione tra errori skill e mistakes?
Il quadro di riferimento della prestazione umana e delle modalità di errore illustrato, fornisce un ausilio pratico per la gestione degli errori.
A seguito di un evento avverso, dovremmo analizzare complessivamente tutto il contesto dei fattori che l’hanno favorito. La possibilità di identificare un errore umano di tipo skill o di tipo mistake sarà fondamentale per la scelta dell’azione di miglioramento adeguata. Nel caso dell’errore di tipo skill dovremmo mirare alla riduzione delle possibilità di distrazione degli operatori, alla realizzazione di un ambiente di lavoro che faciliti la concentrazione ed eventualmente alle possibilità di aiuto da parte del team; in caso di errori di tipo mistake, legati a deficit di conoscenze, le azioni correttive devono essere indirizzate principalmente alla formazione degli operatori (Tabella II).

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Fig4 abruzzese

Commento
L’errore è una caratteristica ineliminabile della natura umana. La comprensione dei meccanismi cognitivi dell’errore è un presupposto per progettare il miglioramento della sicurezza nei sistemi complessi.

L’articolo prosegue nel prossimo numero.

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