A proposito delle linee-guida: il calcio ione

Fernando Prattichizzo, Dirigente Medico di Medicina Interna Azienda USL Toscana Centro

Da almeno un secolo il calcio è raccomandato in medicina per svariate indicazioni, che comprendevano anche le emorragie, ma le attuali linee guida non lo considerano. Dovrebbe essere invece rivalorizzato per le recenti evidenze di correlazione tra ipocalcemia ed espansione dell’ematoma intracerebrale, nonché tra ipocalcemia e rischio di morte cardiaca improvvisa.

 

Parole chiave: calcio ione, rischio, linee-guida, emorragia, morte improvvisa


Fernando PrattichizzoIl calcio e in particolare lo ione calcio rappresenta un cofattore indispensabile per numerosi processi metabolici cellulari, per cui la sua carenza va a menomare acutamente e/o cronicamente la funzione di tutti gli organi e tessuti.
Un’ipocalcemia, spesso accompagnata da ipomagnesemia e da alcalosi respiratoria, determina la tetania, cioè una contrattura muscolare, prevalentemente distale, per l’aumentata eccitabilità neuromuscolare, che fu dettagliatamente studiata nel 1912 dal fisiologo tedesco Jacques Loeb. Nella sua seconda formula, un’autentica legge universale dell’equilibrio minerale, l’eccitabilità neuromuscolare risultò essere direttamente proporzionale alla concentrazione degli ioni sodio e potassio, ma inversamente proporzionale alla concentrazione degli ioni idrogeno, calcio e magnesio.
Da molto tempo è noto che il calcio rappresenta un potente moderatore del sistema nervoso e oggi sappiamo che il 32% dei casi di ipocalcemia da ipoparatiroidismo esordisce con un attacco.
Un secolo fa il calcio veniva propagandato come “tonico equilibratore del sistema nervoso; attivatore delle funzioni emopoietiche, fagocitarie e del ricambio; remineralizzante; stimolante delle sintesi biologiche”, indicato nel “rachitismo, stati pretubercolari e tubercolari, emottisi, ematurie, pleuriti e peritoniti essudative, edemi nefritici ecc.”.
Anche attualmente il calcio è ampiamente prescritto per la terapia dell’osteoporosi e per prevenire l’iperparatiroidismo secondario nell’insufficienza renale cronica.
Si è persa, invece, la sua utilizzazione nelle emorragie. Lo ione calcio è un elemento, considerato come fattore IV della coagulazione, effettivamente coinvolto in più di una reazione della cascata coagulativa e riconosciuto come indispensabile alla via finale.

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I due esami di laboratorio attualmente e universalmente impiegati per la valutazione della coagulazione, cioè il tempo di protrombina e il tempo di tromboplastina parziale attivata, sono effettuati su un campione di sangue in provetta contenente citrato di sodio, che agisce come anticoagulante, in quanto chelante gli ioni calcio presenti nel campione. In laboratorio viene aggiunto un eccesso di calcio per annullare l’effetto anticoagulante del citrato, per cui questi esami non sono in grado di valutare la reale situazione coagulativa, come determinata dai livelli di calcio ione effettivamente presenti nell’organismo. Fino ad alcuni decenni fa usava talvolta determinare il tempo di emorragia, che veniva per lo più effettuato con la tecnica di Duke, tramite una puntura al lobo dell’orecchio e l’assorbimento ogni 15 secondi della goccia di sangue su carta bibula. Questo esame, valutando anche le cause vascolari, le piastrinopenie, le piastrinopatie, la sindrome di von Willebrand e la terapia antiaggregante, costituiva indubbiamente il test più completo per valutare la capacità coagulativa del soggetto.
Come è noto a tutti, la moderna medicina basata sulle evidenze attende però i risultati degli studi randomizzati e controllati per fornire delle raccomandazioni cliniche.
Con uno studio apparso su Stroke nel 2013 Inoue Y et al. hanno dimostrato che tra i ricoverati per emorragia intracerebrale bassi livelli di calcemia all’ingresso erano associati a un maggior volume dell’ematoma e a un più alto punteggio del National Institutes of Health Stroke Scale, che ne esprime la gravità clinica. La mortalità a 30 giorni dall’emorragia cerebrale è del 50% e il fattore che vi contribuisce maggiormente è l’espansione dell’ematoma, che si verifica nel 40% di essi. Nel 2016, sul Journal of the American Medical Association Morotti A et al. hanno pubblicato un ben disegnato studio prospettico di coorte in cui l’ipocalcemia era correlata con l’espansione dell’ematoma. Gli ioni calcio rappresentano un cofattore essenziale della cascata coagulativa e giocano un ruolo importante nella conversione della protrombina in trombina. Nei modelli animali dei roditori è stata dimostrata da tempo l’associazione tra ipocalcemia e tendenza alle emorragie.
Nonostante tutto ciò, le linee guida italiane Spread sull’ictus cerebrale, stilate da ben 50 associazioni scientifiche, non accennano neanche alla terapia con calcio nell’emorragia cerebrale e le linee guida della Regione Toscana per la profilassi del tromboembolismo venoso reputano essenziali ma sufficienti per la stima del rischio emorragico l’emocromo, il tempo di protrombina, il tempo di tromboplastina parziale attivata e la fibrinogenemia.
Finanche il raccomandato punteggio di stima del rischio emorragico derivante dall’Improve non comprende tra i fattori la valutazione della calcemia.
Da ultimo, dati pubblicati ad ottobre 2017 sui Mayo Clinic Proceedings evidenziano che in una popolazione a rischio coronarico un ridotto livello di calcemia, anche all’interno dell’intervallo di normalità, aumenta il rischio di morte cardiaca improvvisa.
Parrebbero esserci tutti gli elementi per una rinnovata valorizzazione del calcio in diagnostica e in terapia …

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