Migliorare la sicurezza delle cure

Appunti sul rischio clinico per operatori  di prima linea (Parte 4a)
Euristiche, violazioni e interazioni tra uomo e ambiente


Laura AbruzzeseLaura Abbruzzese, Laureata nel 2012 cum laude in Neuroscienze Cognitive e Riabilitazione Psicologica presso l’Università degli Studi di Roma “La Sapienza”, specialista in Neuropsicologia e Neuropsicoterapia presso l’Università degli Studi di Roma “La Sapienza”, IRCCS Fondazione Santa Lucia. Lavora come Neuropsicologa presso la Clinica di Riabilitazione Toscana Spa, Montevarchi, Arezzo

Giovanni Falsini, Dipartimento Cardiovascolare e Neurologico Azienda USL Toscana Sud-Est, Zona Operativa Arezzo

Cinzia Sestini, Rischio Clinico Azienda USL Toscana Sud-Est, Zona Operativa Arezzo

Continuano gli appunti sul rischio clinico con le interazioni tra uomo e ambiente in campo sanitario (ergonomia cognitiva). Vengono forniti alcuni esempi di errori in campo sanitario con un tentativo di gestione di questi basato sui concetti di psicologia cognitiva precedentemente considerati e sul controllo dei fattori sistemici.

 

Parole chiave: sicurezza delle cure, euristica, psicologia cognitiva, ergonomia cognitiva, rischio clinico


Vincolo della razionalità limitata: le euristiche
Al livello più complesso della prestazione umana, il livello knowledge, le nostre decisioni e i nostri ragionamenti sono imperfetti perché si basano su forme di conoscenza parziale, la razionalità viene ostacolata da distorsioni del giudizio (bias cognitivi) che portano a errori sistematici.
Le ricerche di Tversky e Kahneman portarono a una conclusione rivoluzionaria riguardo alla mente umana, e cioè che gli individui generalmente prendono le loro decisioni utilizzando un numero limitato di scorciatoie mentali, le euristiche, piuttosto che sofisticati processi razionali.
La psicologia cognitiva ha recentemente chiarito che è impossibile adottare un pensiero esclusivamente razionale perché la mente umana ha incorporato, durante l’evoluzione, una serie di comportamenti intuitivi che hanno consentito all’Homo sapiens di sopravvivere in ambienti ostili prendendo decisioni euristiche.
Le euristiche sono utili, spesso funzionano, ci consentono di decidere in condizioni di incertezza con un consumo mentale contenuto, sebbene il pensiero basato su euristiche abbia una probabilità maggiore di condurre a errori, a distorsioni sistematiche (bias).
Le euristiche possono avere implicazioni per la sicurezza a due livelli: 1) possono generare decisioni non corrette; 2) possono far sottovalutare i rischi (Figura 1).

Le violazioni
A completamento dobbiamo inserire anche altri problemi attivi che sono di tipo volontario: le violazioni, distinte in routinarie e occasionali e gli atti dolosi. Questi ultimi esulano dagli obiettivi di questa trattazione.
Gli errori sono eventi involontari, non intenzionali, mentre le violazioni sono volontarie.
Le violazioni si distinguono in:
• violazioni di routine, scorciatoie rispetto a regole ritenute ad esempio troppo complicate;
• violazioni di interesse, fatte per interesse personale (ad esempio lasciare prima il lavoro);
• violazioni necessarie o eccezionali, quando si ritiene sia l’unico modo per svolgere il lavoro nell’interesse del paziente (ad esempio mancato doppio controllo di una checklist per assenza improvvisa del collega).
I principali fattori che possono portare a una violazione consapevole delle procedure per via di una sottostima dei rischi sono: illusione del controllo (“posso gestire la situazione”), illusione dell’invulnerabilità (“è improbabile che vada a finire male… posso cavarmela”), illusione della superiorità (“ho esperienza… e poi lo fanno tutti”).
Queste credenze possono favorire lo sviluppo di atteggiamenti di rischio legati a distrazione (“ho sempre fatto così, posso evitare di concentrarmi”) e violazione (“sono sufficientemente abile da controllare la situazione, anche se non rispetto la procedura”).
Il modello delle prestazioni umane di Rasmussen in 3 livelli (SRK) si applica anche alle violazioni:
• Violazioni a livello skill:
- violazioni eseguite senza controllo consapevole (automatismi consolidati);
- violazioni ottimizzanti: risparmio tempo/fatica che possono diventare costanti (normalizzazione della devianza);
- portano il sistema alla deriva verso il disastro;
- determinano la maggior parte di infortuni sul lavoro.
Le azioni da mettere in atto per contrastare questo tipo di violazioni sono: osservazione esterna, condivisione e osservazione reciproca (ad esempio safetywalkaround).
• Violazioni a livello rule:
- violazioni intenzionali;
- violazioni motivazioni: procedura non applicabile alla lettera al contesto specifico, costi eccessivi; si tratta di una situazione contingente che prevede l’adozione di procedure contrastanti;
- violazioni situazionali, indotte dalle circostanze.
Il rischio di questo tipo di violazioni consiste nel fatto che, se applicate con successo, esse aumentano la probabilità della ripetizione in futuro, diventando violazioni di tipo skill, ovvero producendo una normalizzazione della devianza: ci si convince che sia una cosa normale (e giusta) fare questo tipo di violazione.
• Violazioni a livello knowledge: violazioni intenzionali applicate a una situazione nuova, inattesa. Possono esistere anche procedure per tali situazioni ma la persona non le ha mai applicate. La violazione è rappresentata da un comportamento inadeguato e rischioso o da un comportamento che può portare alla soluzione.

Le violazioni possono creare sicurezza
Si tratta di un’affermazione apparentemente contraddittoria, tuttavia è proprio così.
Don Berwick, in un suo celebre scritto, affermava:
Credevo che le regole creassero sicurezza. Ho imparato che le regole e le violazioni creano sicurezza. La sicurezza è una proprietà di un sistema complesso che emerge continuamente: è più simile a guidare un’auto che a preparare un dolce… L’infrazione delle regole è la risposta adattativa di operatori intelligenti, impegnati in prima linea nell’assistenza sanitaria. Nella violazione delle regole risiede il successivo livello di informazione su cosa fare per rendere una persona sicura. Le regole dovrebbero assomigliare alle istruzioni per guidare un’automobile, che consentono al guidatore di adattarsi alle circostanze reali, più che a una ricetta che prescrive punto per punto come preparare un dolce. L’eccesso di dettaglio è un problema per la sicurezza.

Fig1 abruzzese
Un esempio esplicativo di questo concetto è ripreso dalla cronaca (la Repubblica, Palermo 24/4/2014, testo trascritto integralmente dal giornale):
Muore davanti all’ospedale S. Antonio Abate di Trapani in attesa di un’ambulanza che lo possa trasportare al pronto soccorso che dista cento metri circa. È accaduto venerdì a Trapani. Protagonista un turista israeliano in vacanza con un gruppo di connazionali: l’uomo mentre era sul pullman ha improvvisamente accusato un malore accompagnato da una forte costrizione toracica, dovuto a un probabile attacco cardiaco. L’autista del pullman prontamente ha deciso di raggiungere e fermare il mezzo davanti all’ingresso dell’ospedale chiedendo l’immediato intervento dei medici. Ma la risposta ha avuto dell’incredibile: i medici non potevano intervenire, ma doveva chiamare il 118.
In questo caso la violazione alla norma che imponeva di chiamare il 118, che poi ha impiegato venti minuti ad arrivare, avrebbe potuto salvare il paziente.
Quindi la violazione è qualcosa di adattativo che permette agli operatori di trovare una soluzione a un problema fino a quel momento mai verificatosi di fronte al quale l’applicazione della norma è in evidente conflitto con il buon senso e con la sicurezza dei pazienti.

Fig2 abruzzese

Tab1 abruzzese

Interazione tra essere umano e ambiente (ergonomia cognitiva)
Lo studio del perché le persone sbagliano passa anche attraverso le condizioni ambientali, fisiche, sociali, organizzative e tecnologiche che possono indurre all’errore, ossia il contesto di lavoro.
Il modello Shell considera vari tipi di interazioni:
• S - Software: dati, procedure, manuali, regole, algoritmi, informazioni su schermi e pannelli;
• H - Hardware: strumenti, macchine, strutture fisiche;
• E - Environment: ambiente fisico e sociale su cui avvengono le operazioni;
• L - Liveware (laterale): persone che interagiscono con l’operatore (comunicazione, leadership, coordinamento);
• L - Liveware (centrale): elemento umano, posto al centro del sistema e interagente con tutti gli altri tasselli.
L’errore può dipendere dalle alterate interazioni tra i vari elementi del sistema.
Nel modello dell’analisi sistemica degli eventi avversi tali interazioni sono perfettamente integrate e considerate, rientrando sotto tipologie specifiche di fattori contribuenti (vedasi Parte 2a: modello di Charles Vincent, Toscana Medica 6/2018, pag. 10).

Commenti
Nei sistemi sanitari, che sono per definizione sistemi complessi, le interazioni nell’interfaccia tra uomo e ambiente sono elementi chiave per la comprensione delle cause degli eventi avversi e per realizzare il cambiamento.

L’articolo prosegue nel prossimo numero.

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