Psicosi e tossicodipendenza: chi è all’ombra di chi? Grande è la confusione

Sandro Domenichetti, Psichiatra. Dal 2014 professore a contratto presso l’Università degli Studi di Firenze, Scuola di Specializzazione in Psichiatria, insegnamento Clinica Psichiatrica. Dall’anno accademico 2013-2014 collabora per l’attività di formazione per gli specializzandi della Clinica Psichiatrica AOUC del 3°, 4°, 5° anno. Partecipa alla ricerca dell’Università degli Studi di Firenze, Dipartimento delle Scienze della Salute “Efficacia e predittori di esito di un protocollo di trattamento cognitivo comportamentale per soggetti ad alto rischio di psicosi” (“Challenging High Risk for Psychosis” - CHIRIS Florence Study). Dal 1/05/2009 al 31/12/2011 incarico di responsabile Unità Funzionale Salute Mentale Adulti Firenze. Dal 1/12/2015 incarico responsabilità UF. Dal 1/12/2015 al 31/5/2018 incarico responsabile Unità Funzionale Salute Mentale Adulti Zona Mugello USL Centro Toscana

Il tema della dipendenza è quanto mai attuale per motivi psicopatologici e culturali, perché si tratta di una condizione mentale tipica del nostro tempo. Dato che la dipendenza è uno dei tratti strutturali della personalità, le diverse forme che essa può assumere in uno stesso soggetto sono poco contemplate e variamente rubricate negli attuali sistemi nosografici.

 

Parole chiave:  dipendenza, psicosi, comorbilità, diagnosi, spettro


Sandro DomenichettiIntroduzione
Il tema della dipendenza è quanto mai attuale per motivi psicopatologici e culturali, perché si tratta di una condizione mentale tipica del nostro tempo, che costituisce una possibile deriva della crisi delle certezze dei valori e dell’instabilità delle istituzioni relazionali tradizionali quali la coppia e la famiglia e tende a selezionare stili di attaccamento ambivalenti o conflittuali e a favorire la formazione di legami affettivi incostanti o deboli. Ne deriva, a livello intrapsichico profondo, una labilità “dell’oggetto d’amore” che entra in risonanza con fattori della personalità ed elementi di vulnerabilità. Dato che la dipendenza è uno dei tratti strutturali della personalità, le diverse forme che essa può assumere in uno stesso soggetto sono poco contemplate e variamente rubricate negli attuali sistemi nosografici. Pertanto possono condurre a registrare più disturbi mentali forse solo apparentemente in comorbilità, quando invece una dimensione di spettro psicopatologico sarebbe più appropriata per inquadrare e descrivere la continuità e la contiguità delle forme di dipendenza. Lo spettro impulsivo-compulsivo si conferma come quello più adeguato. Pensiamo alla dipendenza affettiva, condizione associata o dovuta a una focalizzazione su bisogni o comportamenti altrui, che ci porta alla teoria del falso-Sé di Winnicott e alla “malattia del Sé perduto”, in cui si verificano i seguenti eventi psicopatologici:
1. blocco nello sviluppo dell’identità personale;
2. iperattività al mondo esterno, alle cui esigenze ci si conforma ansiosamente e indiscriminatamente per mantenere un adeguato livello di autostima;
3. iporeattività al mondo interno, che viene trascurato e disatteso, per certi versi negato e quindi coartato.
Secondo un’altra linea interpretativa la forma di dipendenza affettiva è del tutto simile alle caratteristiche del disturbo borderline di personalità e ne condivide gli aspetti di:
1. dispersione o diffusione dell’identità;
2. sensazioni e vissuti di vuoto cronico;
3. impulsi e compulsioni, sullo scenario di un Io strutturalmente debole.
Tutto questo richiama l’importanza di esperienze “biologiche e mentali” strutturanti, di cui si trovano segni in ogni periodo di vita: la Fusione (fantasia di essere tutt’uno con la madre), la Simbiosi (stato d’interdipendenza sociobiologia tra bambino e madre), la Dipendenza e l’Individuazione.
La dipendenza da sostanze è oggetto di studio da parte di istanze scientifiche e culturali diverse, quali la Neurobiologia, la Farmacologia, la Psichiatria, la Psicologia, l’Antropologia e la Sociologia, con conseguente costituzione delle premesse per un conflitto di linguaggi e interpretazioni che non ha sicuramente aiutato la comprensione del fenomeno. Per molto tempo i disturbi da consumo di sostanze psicoattive sono stati considerati più una devianza sociale che non una sindrome psichiatrica. La ricerca sulla patofisiologia cerebrale dei disturbi da assunzione di sostanze è uno strumento essenziale per una più adeguata comprensione. Sottolineo come il sapere psichiatrico, per sua natura, risulti l’unico in grado di contenere tanto gli aspetti neurobiologici quanto quelli psicologici e sociali sottesi al problema della tossicodipendenza.

La doppia diagnosi
In un passato relativamente recente le parole d’ordine dell’intervento nelle dipendenze patologiche erano “non medicalizzare” e ancora di più “non psichiatrizzare”. Oggi queste espressioni sono meno utilizzate, ma le conseguenze dei concetti che sottendono sono ancora vive. Fare diagnosi in questo ambito è molto complicato. La doppia diagnosi può essere considerata un artefatto nosografico che serve a indicare la presenza contemporanea nella persona di una situazione di dipendenza associata a un disturbo psichiatrico. Tuttavia è motivo di interesse il rapporto di causalità per gli evidenti correlati sul piano terapeutico. Si possono avere pazienti con:
• disturbo psichiatrico primario e abuso\dipendenza secondari;
• disturbo da abuso\dipendenza primario e disturbi psichiatrici secondari;
• disturbi psichiatrici e disturbi da abuso\dipendenza entrambi primari.
L’assunto che una sostanza induca un quadro psicopatologico deve essere verificato. Possono esistere diversi rapporti ezio-patogenetici:
1. una sostanza può indurre una sindrome psicopatologica ex novo;
2. una può evidenziare un disturbo psicopatologico latente;
3. una può causare la ricaduta in un pre-esistente disturbo mentale;
4. un quadro psicopatologico può indurre all’assunzione più o meno frequente della sostanza;
5. la relazione tra quadro psicopatologico e abuso di sostanze è spurio, cioè la psicopatologia precede l’uso di sostanze, ma subisce per loro effetto una evidente patomorfosi;
6. non vi è relazione tra quadro psichiatrico e assunzione di sostanze.
Si possono schematizzare dei modelli esplicativi sull’abuso di sostanze:
1. come epifenomeno di una fase di malattia;
2. come forme di autoterapia;
3. come causa dei disturbi psichici;
4. abuso e disturbi psichici come aventi eziologia e genetica comuni (relazione di spettro);
5. abuso e disturbi psichici legati da fattori confondenti comuni (marginalizzazione sociale);
6. abuso e disturbi psichici come entità cliniche separate che quando compresenti producono quadri clinici nuovi e che si influenzano reciprocamente.
Per quanto riguarda un disturbo psichiatrico primario, lo sviluppo della tossicodipendenza è considerato la conseguenza di una self medication, cioè di un comportamento di abuso finalizzato a “medicare” i sentimenti di angoscia e di frammentazione psicotica o il senso di vuoto depressivo (ad esempio come i pazienti con schizofrenia e sintomi negativi nelle fasi iniziali di malattia possono abusare di stimolanti o allucinogeni). Dunque ai fini di una diagnosi di disturbo psichiatrico primario bisogna considerare le correlazioni tra sostanza e disturbo: a) il disturbo psichiatrico si manifesta in periodi di sicura astinenza e chiaramente l’esordio psicotico precede l’uso di sostanze; b) il disturbo psichiatrico è esordito precedentemente mentre l’uso di sostanze lo ha seguito di almeno qualche mese; c) i sintomi psichiatrici non sono in relazione comprensibile con la sostanza usata e la storia familiare del paziente è positiva per disturbi psichiatrici, ma non per disturbi da uso di sostanze.

La gratificazione e il piacere
Nel 1954 Olds e Millner evidenziarono l’esistenza di sistemi endogeni cerebrali correlati funzionalmente alla gratificazione e al cosiddetto reward (ricompensa-rinforzo). Studi successivi hanno confermato che un ruolo preminente, in tale fenomeno, è mediato dai sistemi mono-aminergici cerebrali, soprattutto dalla dopamina. In seguito Wise propose un’ipotesi dopaminergica, secondo cui alla base dell’incapacità di provare piacere si colloca un qualche deficit funzionale a carico della via mesolimbica della dopamina. Nel 1897 Ribot introdusse il termine anedonia come “patologica insensibilità al piacere”: il paziente è completamente incapace di provare piacere di ogni tipo, incapace del contatto con stimoli gratificanti e incapace di provare piacere in rapporto a stimoli normalmente gratificanti. L’anedonia, per Kraepelin un sintomo di esordio della dementia praecox, per Bleuler era un sintomo di base della schizofrenia e nei vari DSM un sintomo chiave della depressione maggiore. Nella prospettiva della ricerca di un equilibrio omeostatico edonico le dipendenze da sostanze, i disturbi dello spettro alimentare, i comportamenti estremi e pericolosi esibiti da molti giovani, il gambling patologico, molti altri quadri psicopatologici, disomogenei sul piano diagnostico categoriale, potrebbero trovare nella “disregolazione omeostatica edonica” una nuova chiave di lettura. La ricerca “del piacere” attraverso stimoli gratificanti risulta essere mediata dai neuroni dopaminergici presenti nell’area tegmentale ventrale del mesencefalo, le cui proiezioni assonali ascendenti terminano nelle porzioni mediali del sistema limbico cerebrale e, in particolare, nel nucleo accumbens, nella stria terminale, nel tubercolo olfattorio, nell’amigdala, nell’ippocampo, nel giro cingolato anteriore e nelle cortecce entorinale e orbito-prefrontale. Questa via può essere attivata anche da numerose sostanze d’abuso (come la cocaina, le amfetamine, la nicotina, gli allucinogeni, la MDMA – ecstasy –, la fenciclidina, i derivati della cannabis). Si è visto che le sostanze aumentano il rilascio di dopamina encefalica in modo esplosivo e più gratificante di quanto succeda naturalmente, provocando appagamenti molto più rapidi e intensi di quelli ottenuti con i picchi dopaminergici fisiologici del sistema endogeno del piacere. Sebbene i circuiti neuronali dopaminergici meso-cortico-limbici svolgano un ruolo rilevante nei meccanismi della ricompensa e in tutte le condizioni cliniche in cui la capacità di provare piacere risulta alterata, si ha anche il coinvolgimento funzionale di altri importanti sistemi neurotrasmettitoriali. In particolare:
• del tono oppioide a livello del nucleo accumbens;
• del tono GABAergico tronco-encefalico;
• del tono noradrenergico e serotoninergico.
La “disedonia” potrebbe correlarsi non solo ad alterazioni funzionali della capacità di provare piacere, ma anche ad alterazioni funzionali della capacità di desiderare stimoli gratificanti, in un approccio concettuale di spettro psicopatologico che potrebbe includere non solo depressione maggiore e schizofrenia, ma anche disturbi da abuso di sostanze, disturbi dell’alimentazione, alcolismo, disturbi del controllo degli impulsi e disturbo borderline di personalità. In sintesi i disturbi da uso di sostanze (DUS) e i disturbi indotti da sostanze (DIS), come definiti dal DSM IV, sarebbero secondari a un quadro psicopatologico preesistente, la disedonia. Da qui l’uso di sostanze psicostimolanti come tentativo terapeutico di ritrovare “la via del piacere”.
Allora si impone una decisiva questione: le dipendenze patologiche da sostanze presentano una loro intrinseca comorbilità psichiatrica, la doppia diagnosi? Oppure è solo una rappresentazione clinica di una più complessa dimensione psicopatologica? In altre parole la dipendenza patologica da sostanze non può rientrare a pieno titolo tra i disturbi psicopatologici?

Sua maestà il Manuale Diagnostico Statistico dei Disturbi Mentali (DSM)
Nel DSM V sono state fuse le categorie di abuso e dipendenza da sostanze del vecchio DSM IV in un unico disturbo da uso di sostanze, misurato su un continuum da lieve a grave, i cui criteri per la diagnosi, quasi identici ai precedenti criteri, sono stati uniti in un unico elenco di 11 sintomi. A questa lista è stato aggiunto il craving che è il desiderio intenso e irrefrenabile di assumere una sostanza o di agire un impulso, i cui effetti sono stati già sperimentati. Questo desiderio può assumere le caratteristiche dell’impellenza e della compulsività, soprattutto in presenza di specifici stimoli e rinforzi, interni o esterni. Il craving sembra essere il comune denominatore, l’essenza stessa, delle dipendenze patologiche.

Il ruolo dell’impulsività
L’impulsività è la dimensione con correlato biologico che spiega la frequente associazione tra i disturbi del controllo degli impulsi, le condotte aggressive auto-etero dirette, l’abuso di sostanze, i disturbi dell’umore e i disturbi dello spettro alimentare. Numerose evidenze, sperimentali e cliniche, avvalorano un rapporto diretto tra riduzione del tono serotoninergico centrale e aumento dei comportamenti impulsivo-aggressivi.

Esiste una personalità tossicomanica?
La compulsività della ricerca del piacere e l’incapacità di dilazionarne il soddisfacimento, il dolore, le frustrazioni e una tendenza maniaco-depressiva sono le principali caratteristiche. Attualmente si nega la realtà di un disturbo di personalità premorboso specifico. La ricerca è orientata a esplorare il complesso rapporto tra disturbi di personalità e dipendenze patologiche. Certamente nelle personalità doppia diagnosi e psicopatiche sono presenti elementi psichici e comportamentali che possiamo così riassumere:
• ricerca del rischio e di sensazioni nuove;
• comportamenti illegali, reati;
• trasgressione delle regole e del setting terapeutico;
• manipolazione degli altri, seduttività;
• raggiri e menzogne;
• facilità al passaggio all’atto, impulsività;
• bassa tolleranza alle frustrazioni;
• povertà emotiva, alessitimia, senso di vuoto interiore;
• difficoltà ad apprendere dall’esperienza;
• immagine di sé anticonformista, diversa, superiore agli altri;
• orizzonte degli eventi ravvicinato, scarsa progettualità;
• scarso interesse e bassa motivazione a collaborare al trattamento.

Abuso di sostanze e comorbilità psichiatrica negli adolescenti
Tra gli adolescenti il tasso di diagnosi lifetime di abuso di alcol o sostanze varia dal 3 al 10%. L’adolescenza è un periodo durante il quale ha luogo un ampio rimodellamento dei circuiti corticali e limbici che conducono all’acquisizione di processi cognitivi e comportamenti sociali da adulto. In questa fase troviamo diversi disturbi psichiatrici che sono comunemente associati ai disturbi da uso di sostanze. Il disturbo della condotta, ad esempio, vi si associa frequentemente nell’adolescenza e, in genere, li precede. Negli adolescenti affetti da disturbo da uso di sostanze i tassi del disturbo della condotta variano dal 50 all’80%. Nonostante l’ADHD sia frequentemente osservato nei giovani dediti all’uso o all’abuso di sostanze, tale associazione è probabilmente dovuta all’elevato grado di comorbilità tra disturbo della condotta e ADHD. Un esordio precoce di problemi della condotta e comportamento aggressivo, oltre all’ADHD, aumenta il rischio di abuso di sostanze. Spesso negli adolescenti l’uso di sostanze e i disturbi a esso correlati sono preceduti dallo sviluppo di disturbi dell’umore e, in particolare, di depressione. La prevalenza dei disturbi depressivi varia dal 24 al 50%. In una ricerca presso il Centro di Salute Mentale di Bologna sono state raccolte informazioni cliniche di tutti i casi di esordio psicotico da gennaio 2002 a dicembre 2009. Il 39,4% dei casi tra 18 e 34 anni abusava di sostanze al momento dell’esordio. La cannabis è risultata la sostanza di abuso più utilizzata, circa i 3/4 dei casi con abuso di sostanze all’esordio. Questi casi si differenziavano dai pazienti all’esordio privi di abuso di sostanze per una prognosi negativa: erano più giovani all’esordio e al primo contatto con i servizi. La presenza di traumi infantili aumenta il rischio di sviluppare una dipendenza da sostanze, in particolare da cannabis, amplificando il rischio di esordio psicotico. Il sistema degli endocannabinoidi gioca un ruolo chiave in questa fase dello sviluppo influenzando la plasticità sinaptica. Pertanto l’esposizione a derivati della cannabis in tale fase può portare ad alterazioni neurobiologiche che si traducono in disturbi comportamentali in età adulta.

Conclusioni
In Italia la mancanza sostanziale di formazione specialistica sulle sostanze e sulle conseguenze del loro uso in ambito psichiatrico nonché lo scarso interesse nei Dipartimenti di Salute Mentale su questi temi spiegano in modo abbastanza chiaro le difficoltà oggi evidenti sia nell’impiegare strumenti di rilevazione idonei sia nella scelta di modelli terapeutico-riabilitativi soddisfacenti. Allora, che cosa può essere considerato prioritario in questo settore oggi per la psichiatria?
• La disponibilità di linee-guida per l’organizzazione degli interventi e una gestione “modernizzata” ed effettivamente integrata dei servizi.
• Una politica di programmazione basata sulle evidenze scientifiche.
• Programmi di trattamento specifici per i pazienti dei DSM affetti da disturbi mentali gravi che impiegano sostanze.
• Strategie più precise in merito alla gestione delle condizioni di emergenza/urgenza e alla possibilità di impiegare lo strumento del TSO nel trattamento di questi pazienti.
• Un costante incremento dei programmi di formazione, anche reciproca, per una migliore professionalizzazione degli operatori del campo.
• Gli psichiatri devono essere sempre più consapevoli che l’impiego di sostanze è parte determinante dello sviluppo dei disturbi mentali, del loro decorso e della loro prognosi.

Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.

Il nostro sito utilizza i cookies per offrirti un servizio migliore.

Se vuoi saperne di più o avere istruzioni dettagliate su come disabilitare l'uso dei cookies puoi leggere l'informativa estesa

Cliccando in un punto qualsiasi dello schermo, effettuando un’azione di scroll o cliccando su Accetto, presti il consenso all’uso di tutti i cookies.