Epilessia

Le epilessie: appropriatezza prescrittiva e interazioni farmacologiche

 

Elisa GualdaniElisa Gualdani, Gennaio 2013: master II livello “Fonti, metodi e strumenti per la ricerca sociale”. Ottobre 2009: laurea specialistica “Statistica - Popolazione e società”, votazione 108/110. Collaboratore libero professionale Agenzia Regionale di Sanità. Attività svolte in ARS: statistico libero professionista presso l’Osservatorio di Epidemiologia

 

 Laura Policardo, Paolo Francesconi, Agenzia Regionale di Sanità, Firenze

 

Gaetano Zaccara, Unità di Neurologia, Usl centro, Firenze

 

Pasquale Palumbo, Unità di Neurologia, Usl centro, Prato

 

Attraverso una analisi dei dati amministrativi, è stato condotto uno studio per valutare la frequenza con cui nella Regione Toscana a un trattamento costituito da antiepilettici induttori è associato un farmaco il cui metabolismo è indotto da questi. Nel 2016, circa il 30% dei 9.221 pazienti affetti da epilessia e trattati con antiepilettici induttori risultava essere contemporaneamente trattato con un farmaco reso inefficace dalla associazione mentre il 36% era trattato con farmaci oggetto di interazione moderata.

 

Parole chiave: carbamazepina, fenitoina, fenobarbital, induzione enzimatica, dati amministrativi

 

Le interazioni farmacologiche sono una delle cause più frequenti di errori medici e costituiscono una causa rilevante di morbilità e di mortalità nella popolazione generale.

Tra le interazioni farmacocinetiche, quelle costituite dalla induzione del metabolismo di un farmaco da parte di un altro composto somministrato contemporaneamente al precedente sono molto frequenti e determinano una riduzione di efficacia o la completa inefficacia del farmaco oggetto di interazione.

Poiché alcuni dei farmaci che si usano per il trattamento delle epilessie sono dei potenti induttori enzimatici, è importante analizzare la dimensione epidemiologica delle interazioni che si verificano nei pazienti affetti da questa malattia.
Dagli anni 2003-2004 nella Regione Toscana tutti i farmaci erogati dal SSN (FED, farmaci erogati direttamente; e SPF, prestazioni farmaceutiche) sono registrati in un archivio digitale. Ciò rende possibile effettuare studi epidemiologici sulla prevalenza di numerose malattie croniche.

Recentemente è stato allestito un algoritmo che ha consentito di identificare con buona approssimazione i casi prevalenti di epilessia nella Regione Toscana nell’anno 2016. Sono stati così identificati 25.996 pazienti affetti da questa malattia. La stima della prevalenza della malattia, che è in linea con i dati di letteratura, è risultata essere 6,9/1.000.

Nel gruppo di pazienti affetti da epilessia così identificati è stato quindi possibile selezionare quelli trattati con antiepilettici induttori (fenobarbital/primidone, fenitoina, carbamazepina) e, tra questi, individuare quelli che nel corso dell’anno 2016 hanno avuto almeno 4 prescrizioni di un farmaco il cui metabolismo è indotto dagli antiepilettici induttori. Per ridurre il numero di farmaci inducibili da indagare abbiamo limitato l’analisi a 5 gruppi anatomici secondo la classificazione ATC (gruppo A, farmaci per l’apparato gastrointestinale e metabolismo; gruppo B, sangue e sistema emopoietico; gruppo C, apparato cardiovascolare; gruppo H, sistema endocrino, con esclusione degli ormoni sessuali e dell’insulina; gruppo N, sistema nervoso). Per i farmaci del gruppo N abbiamo escluso gli antiepilettici. Nell’ambito di ciascuno dei suddetti 5 gruppi anatomici, i farmaci che sono oggetto di interazione da parte degli antiepilettici induttori sono stati identificati ricercando singolarmente le eventuali interazioni di ciascun farmaco attraverso una ricerca su internet (Medscape drug interaction checker) e attraverso una analisi della letteratura. Sono stati selezionati solo i farmaci che subiscono l’interazione in misura potenzialmente grave o moderata.

Nella data indice del 1° gennaio 2016, nella popolazione costituita da 25.996 pazienti affetti da epilessia (il 6,9/1.000 di tutta la popolazione dei 3.744.398 residenti in Toscana nel gennaio 2016), 9.221 pazienti (35,5%) sono risultati essere trattati con almeno uno dei farmaci antiepilettici induttori enzimatici maggiori (carbamazepina, fenitoina, fenobarbital, primidone). Nella Tabella I sono riportate le percentuali di pazienti trattati con ciascuno dei vari induttori.

Tab1 gualdani

Nell’ambito delle 5 classi ATC considerate, sono stati selezionati 112 farmaci che sono oggetto di una induzione enzimatica grave o moderata da almeno uno dei tre farmaci antiepilettici induttori. Otto farmaci erano del gruppo anatomico A del sistema ATC (apparato gastrointestinale e metabolismo), 12 del gruppo B (sangue e sistema emopoietico), 37 del gruppo C (apparato cardiovascolare), 9 del gruppo H (sistema endocrino, esclusi ormoni sessuali e insulina), 46 del gruppo N (sistema nervoso, dopo esclusione degli antiepilettici).

L’algoritmo di identificazione ha consentito di identificare, nell’ambito della popolazione di pazienti affetti da epilessia e trattati con almeno un induttore enzimatico, il numero di pazienti cui erano stati prescritti anche i farmaci oggetto di induzione in precedenza individuati (Tab. II).

Tab2 gualdani

Alcuni pazienti potrebbero essere stati trattati contemporaneamente con più farmaci oggetto di interazione.

Quasi il 30% dei pazienti epilettici trattati con induttori enzimatici assumono contemporaneamente farmaci che sono resi del tutto inefficaci dalla interazione. Vi è inoltre un ulteriore 36% di pazienti con interazioni moderate che dovrebbero rendere necessario almeno un incremento della dose del farmaco indotto.

Il quadro che emerge dalla analisi di questi dati è particolarmente allarmante perché spesso i farmaci indotti sono importanti per la sopravvivenza stessa dei pazienti. Si pensi ad esempio ai nuovi anticoagulanti orali, ai cortisonici oppure anche ai neurolettici.

Bisogna aggiungere che, anche se allarmanti, questi dati sottostimano in misura rilevante la gravità del fenomeno dell’induzione enzimatica per una serie di ragioni. La più importante è che non sono state analizzate le interazioni tra gli antiepilettici induttori e i farmaci appartenenti ad altre classi ATC. Ad esempio, i farmaci anti-infettivi (classe J) e antineoplastici e immunosoppressori (classe L) non sono stati considerati anche se le conseguenze di queste interazioni possono essere molto gravi. Ciò perché da un punto di vista epidemiologico la frequenza delle associazioni tra questi farmaci e gli induttori non si suppone sia elevata.

È opportuno anche ricordare che l’induzione enzimatica operata dagli antiepilettici induttori sugli altri farmaci costituisce solo un aspetto del problema più generale delle interazioni nell’ambito delle epilessie.

In letteratura altri studi hanno cercato di calcolare la percentuale di soggetti che assumono farmaci che interagiscono tra loro utilizzando dati amministrativi. Negli studi in cui sono state analizzate popolazioni di pazienti non selezionate, i dati di prevalenza, se riferiti alle interazioni gravi, oscillano intorno all’1%.

In conclusione, ciò che emerge dalla nostra analisi è di gran lunga più grave di quanto emerso in precedenti studi e testimonia il fatto che i pazienti affetti da epilessia e trattati con induttori costituiscono la popolazione a maggior rischio di interazioni gravi tra quelle in precedenza studiate. L’Agenzia Regionale di Sanità della Toscana si propone di organizzare audit per sensibilizzare i clinici al tema.

 

Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.