medical risk

Migliorare la sicurezza delle cure

Appunti sul rischio clinico per operatori  di prima linea (Parte 5a). L’errore e la sicurezza in medicina

Serena RomanelliSerena RomanelliInfermiera, Coordinatrice UO Neurologia presso la Azienda USL Toscana Sud Est, sede operativa di Arezzo. Dal 2008 si occupa di qualità, rischio clinico e accreditamento di cui è facilitatrice per il Dipartimento Cardiovascolare e Neurologico dell’Azienda USL Toscana Sud Est

 

 

Giovanni FalsiniDipartimento Cardiovascolare e Neurologico Azienda USL Toscana Sud Est, Zona Operativa Arezzo

Cinzia SestiniRischio Clinico Azienda USL Toscana Sud Est, Zona Operativa Arezzo

 

Affrontiamo il rapporto tra sicurezza ed errori in Sanità. Una organizzazione definita sicura deve riuscire a far circolare l’informazione relativa a tutti i segnali  colti dal sistema  di incident reporting. La strada principale per arrivare a questo è cercare un equilibrio tra l’approccio umano all’errore e quello di sistema. Seguirà l’analisi delle interazioni tra uomo e ambiente in campo sanitario.

 

Parole chiave: sicurezza, incident reporting, errore umano, rischio clinico, gestione degli errori

 

Le fonti informative

Le fonti informative sulla sicurezza sono multiple (Figura 1) e ciascuna esplora aspetti differenti.

Fig1 romanelli

L’incident reporting è il sistema di segnalazione spontanea degli eventi da parte degli operatori, riguarda generalmente eventi non gravi o eventi sfiorati. I reclami e le denunce fatti dai pazienti e/o dai familiari riguardano situazioni molto disparate, non solo eventi avversi, ma la conflittualità rappresenta comunque un indicatore di disfunzione di una organizzazione.

I mass-media segnalano eventi molto gravi, generalmente di sospetta malasanità.

I dati clinico-amministrativi rappresentano lo strumento più preciso per quantificare la reale incidenza degli eventi avversi con un approccio sistematico di tipo top-down, che parte cioè dall’alto per indagare in dettaglio elementi singoli confluiti dell’evento avverso. L’approccio opposto, di tipo botton-up, è l’incident reporting, che parte da segnalazioni di singoli eventi da parte degli operatori di prima linea i quali portano così a conoscenza della dirigenza eventi altrimenti non rilevabili. L’incident reporting però segnala solo il 10-20% di eventi, principalmente near-miss. Esprimendo la sensibilità degli operatori di prima linea a segnalare, fornisce comunque un indicatore della cultura della sicurezza di una organizzazione.

Epidemiologia dell’errore in medicina

I dati epidemiologici disponibili in letteratura sull’incidenza di eventi avversi derivano da studi basati sulla revisione delle cartelle cliniche.

Dal To err is human sono stati pubblicati molti studi; il più recente di Makari MA, Medical error-the third leading cause of death in the US, riporta una frequenza molto variabile dal 3% al 33% di eventi avversi con una percentuale di eventi letali dallo 0,7% all’1,4% e una prevenibilità dal 44% al 100%.

Per la realtà italiana il miglior riferimento è lo studio di Tartaglia che documenta una incidenza di eventi avversi del 5,17% dei ricoveri con una percentuale di eventi avversi letali dello 0,5% e una prevenibilità del 56,7%. La Tabella I riporta la classificazione delle tipologie di errori medici.

Tab1 romanelli

La sicurezza

Esiste una relazione, documentata in vari contesti, di una proporzione tra eventi gravi (morte o grave danno), piccoli incidenti, quasi eventi e azioni insicure con un rapporto di circa 1 a 10, 100, 1.000 (nella versione originale di Heinrich il rapporto era 1 a 30-60, 300-600 e molte migliaia). Tale rapporto viene rappresentato come una piramide o come un iceberg dove la parte fuori dall’acqua è rappresentata dagli eventi gravi che sono visibili a tutti mentre la zona sotto il livello dell’acqua è nascosta. Questa parte è costituita dai near-miss e dalle azioni insicure, che sono quindi la parte informativa più numerosa e in grado di rilevare elementi critici del sistema su cui intervenire. Dal punto di vista dell’analisi della sicurezza di una organizzazione, la parte visibile rappresenta l’area di apprendimento basata sulla cultura della colpa mentre la parte inferiore indica l’area di apprendimento di una organizzazione sicura (Figura 2).

Fig2 romanelli

Un modo interessante di rappresentare la sicurezza di una organizzazione è quello della matrice segnali-risposte (Tabella II). Se la risposta a un segnale forte è debole (Tabella II; quadrante 1), l’organizzazione non è sicura: si attende che il segnale diventi incidente, non lo si considera fonte di apprendimento e miglioramento; se accade un incidente si interviene sull’ultimo anello debole della catena, la persona che ha sbagliato; vengono trascurati tutti gli altri fattori che restano attivi nel sistema, pronti a generare altri errori. Nel caso di risposte deboli a segnali deboli (Tabella II; quadrante 2), il sistema attende che il segnale evolva verso incidenti gravi a causa dell’incapacità di rappresentare il pericolo per eccesso di fiducia nelle proprie capacità a livello sia di persona che di sistema o per carenza di risorse. Nel caso di una organizzazione che reagisce con risposte forti a segnali deboli (Tabella II; quadrante 3), il sistema apprende dall’esperienza sul campo, per prove ed errori, sottostima dei rischi o esigenze produttive che pongono la sicurezza in secondo piano o per prevalenza della cultura della colpa: viene atteso un evento grave per reagire. L’ultimo caso è quello di una organizzazione che offre risposte forti a fronte di segnali deboli (Tabella II; quadrante 4): è il caso auspicabile della sicurezza proattiva. I segnali deboli sono difficilmente visibili, spesso sono visibili solo agli operatori di prima linea; serve un sistema di segnalazione strutturato degli eventi che metta in comunicazione la base con i vertici dell’organizzazione. Un sistema definito sicuro deve riuscire a far circolare l’informazione relativa non solo agli incidenti, che è obbligatoria, ma anche e soprattutto ai segnali deboli. Presupposti di questo sistema sono la fiducia e la ricaduta concreta e rapida delle informazioni riportate sul modo di lavorare.

Tab2 romanelli

La centralità del modello di Reason, nella gestione del rischio clinico

Il modello di Reason porta al superamento dei concetti di colpa ed errore per l’utilizzo gestionale delle informazioni derivate dallo studio dell’incidente.

Il problema dell’errore umano può essere affrontato in due modi: 

  • approccio individuale;
  • approccio di sistema.

Ciascuno ha il suo modello di causa dell’errore e dà luogo a diverse filosofie di gestione.

Approccio individuale

L’approccio individuale considera che le cause del singolo errore sono azioni sbagliate, isolate dal loro contesto organizzativo e che le persone sono libere di scegliere tra modi di comportamento sicuri e insicuri: se qualcosa va storto è evidente che un singolo (o un gruppo di individui) deve essere responsabile (per dimenticanza, disattenzione, scarsa motivazione, incuria, negligenza, sconsideratezza). Le contromisure all’errore sono pertanto rivolte solo a ridurre la variabilità indesiderata del comportamento umano.

Queste misure comprendono campagne che si appellano al senso di paura delle persone, la realizzazione/revisione delle procedure, misure disciplinari, la riqualificazione.

In questo approccio due importanti caratteristiche dell’errore umano vengono trascurate:

  • spesso sono le persone migliori, più preparate, con più esperienza a commettere gli errori peggiori;
  • le disavventure seguono generalmente schemi ricorrenti; lo stesso insieme di circostanze può provocare lo stesso errore, indipendentemente dalle diverse persone coinvolte (test di Johnstone: quando succede un incidente, se si sostituisce l’individuo con un altro di pari qualifica ed esperienza, nelle stesse circostanze, si produce generalmente lo stesso risultato).

Approccio di sistema

La condizione umana è fallace e gli errori sono inevitabili. L’approccio sistemico, olistico, dell’errore stabilisce che non possiamo cambiare la condizione umana ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli uomini lavorano e minimizzare le opportunità di errore.

Gli errori sono considerati come conseguenze piuttosto che cause ed hanno la loro origine non nella perversità della natura umana o dell’approccio personale ma nel sistema stesso.

Quando un evento avverso si verifica, l’importante questione non è chi ha sbagliato, ma come e perché le difese hanno fallito.

La giusta bilancia

Gli incidenti sono spesso il risultato di un grande numero di fattori interconnessi: circa il 15% degli incidenti è causato da errori individuali e l’85% da errori del sistema. L’errore umano si presenta spesso come la vera causa degli incidenti: tuttavia, quasi sempre, vi è la possibilità di agire sui fattori sistemici capaci di prevenire l’errore o mitigarne le conseguenze.

L’approccio tecnologico, quello basato sul fattore umano e quello del modello delle organizzazioni ad alto rischio apportano elementi utili che devono entrare nella gestione quotidiana del rischio clinico. Pertanto l’approccio corretto è dato dal bilanciamento dell’approccio umano con l’approccio di sistema.

Fig3 romanelli

Commenti

Il problema della gestione degli errori rappresenta oggi un aspetto ineludibile delle professioni sanitarie che deve essere affrontato secondo una visione sistemica volta ad avvalersi anche dei contributi del modello basato sulla persona.

 

L’articolo prosegue nel prossimo numero.

 


Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.