Migliorare la sicurezza delle cure

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Appunti sul rischio clinico per operatori di prima linea (Parte 6a). La segnalazione degli eventi avversi in Sanità

 

Michela TanziniMichela Tanzini, Patient safety manager ed ergonomo presso Centro Gestione Rischio Clinico della Regione Toscana dove si occupa del coordinamento delle attività relative ai flussi informativi regionali sulla gestione del rischio clinico: reporting and learning system, eventi sentinella, cadute, richieste di risarcimento, patient safety score, proposte integrative con le cartelle cliniche elettroniche. Dal 2015 collabora attivamente con l’Australian Institute of Health Innovation (AIHI) realizzando progetti intervento con osservazione diretta (shadowing) nei diversi setting ospedalieri per rilevare interruzioni e attività di multitasking durante lo svolgimento delle attività assistenziali, al fine di suggerire cambiamenti organizzativi sul flusso di lavoro.

Giovanni Falsini, Dipartimento Cardio Neuro Vascolare Azienda Usl Toscana Sud Est, Zona Operativa Arezzo

Cinzia Sestini, Rischio Clinico Azienda USL Toscana Sud-Est, Zona Operativa Arezzo

 

In questo articolo viene illustrato il sistema di segnalazione degli eventi avversi. Sono descritte le modalità di segnalazione, l’analisi preliminare dell’evento e i successivi approfondimenti attraverso gli audit clinici e/o le rassegne di morbilità e mortalità (M&M).

 

Parole chiave: segnalazione eventi avversi, prevenzione errori, metodi di analisi, cultura della sicurezza

 

Introdotti dapprima in attività industriali ad alto rischio e nell’aereonautica, i sistemi di segnalazione degli eventi avversi (incident reporting) sono stati più recentemente importati nelle organizzazioni sanitarie e adattati a ciascun contesto specifico. Le informazioni acquisite permettono al sistema di imparare, da qui la dizione estesa di reporting & learning system, e realizzare il cambiamento necessario. Attualmente i sistemi di reporting & learning sono considerati strumenti indispensabili in tutte le organizzazioni che vogliono sviluppare attività di gestione del rischio.

Lo sviluppo di sistemi di incident reporting rappresenta anche uno dei presupposti per costruire un ambiente imperniato sulla cultura della sicurezza.

A differenza di altri contesti come ad esempio quello dell’aereonautica dove vi sono prove dell’impatto dell’incident reporting nel miglioramento della sicurezza, in Sanità non si riscontrano ancora prove di efficacia dell’incident reporting sulla sicurezza.

Cos’è l’incident reporting

L’incident reporting è la segnalazione spontanea e volontaria, anche dove obbligatoria(caso degli eventi sentinella) degli eventi avversi e dei problemi organizzativi legati all’assistenza. Si tratta di una modalità di raccolta, in maniera strutturata, di segnalazioni di eventi che possono avere un eventuale esito sul paziente. 

L’incident reporting rappresenta uno strumento fondamentale per rilevare la sensibilità di una organizzazione sui temi della sicurezza al fine di programmare azioni che migliorano la qualità dell’assistenza.

Gli eventi avversi sono condizioni trasversali che possono verificarsi in qualsiasi processo diagnostico/terapeutico di patologie molto diverse. Non dipendono, infatti, dalla patologia del paziente ma da fattori multipli, legati al sistema sanitario, che intercettano in vario modo il paziente (Figura 1, Tabella I).

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Cosa non è l’incident reporting?

L’incident reporting non è un sistema per quantificare l’incidenza degli eventi avversi. Essendo un sistema volontario basato sulla segnalazione del personale, non può misurare l’incidenza reale degli eventi avversi di una determinata struttura, per cui serve invece uno studio dedicato basato sull’analisi delle cartelle cliniche (Figura 2).

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Chi deve segnalare e come si segnala un evento avverso

Tutti gli operatori sanitari che si rendano conto, durante l’espletamento del proprio lavoro, di qualsiasi evento avverso o caduta occorsi al paziente (anche un near-miss o una azione insicura) sono tenuti a segnalare quanto appreso mediante un sistema online.

Tale sistema è aperto, anche i pazienti e/o i loro parenti possono segnalare eventi di cui hanno avuto esperienza durante la loro esperienza con il sistema sanitario.

In Toscana la segnalazione di eventi avversi senza danno o che determinano un lieve danno al paziente viene fatta tramite computer, tablet o anche smartphone accedendo al sito https://sigrc.sanita.toscana.it.

Gli eventi particolarmente gravi, invece, che rappresentano potenziali eventi sentinella (ovvero eventi avversi di particolare gravità, potenzialmente evitabili, che possono comportare morte o grave danno al paziente e che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario) devono essere segnalati tempestivamente al direttore della Struttura e al Clinical Risk Manager dell’Azienda che provvede all’analisi ed eventualmente all’attivazione della specifica procedura. Le informazioni essenziali alla segnalazione sono riportate in Tabella II.

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Gestione della segnalazione

Il facilitatore accede a sigrc con le proprie credenziali precedentemente acquisite (login e password) e nella propria pagina principale vede una notifica della segnalazione che può pertanto gestire attraverso le fasi di analisi preliminare e successivi esiti di archiviazione, audit clinico GRC o M&M.

Analisi preliminare

La prima fase della elaborazione della segnalazione è l’analisi preliminare dell’evento, uno strumento che vede applicata in maniera informatizzata l’analisi sistemica degli eventi (London protocol di Charls Vincent).

La classificazione impiegata per la definizione delle criticità legate all’evento è il framework proposto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità - International Classification Patient Safety (ICPS).

Esito archiviazione

Viene scelto per casi generalmente non gravi o per casistica ripetuta (esempio cadute senza danni) in grado di costituire successivamente, se si verificano altri casi simili, motivo per effettuare una ulteriore analisi, eventualmente mediante un M&M dedicato.

Esito M&M: rassegna di morbilità e mortalità

M&M cosa è

È una iniziativa periodica, a cadenza almeno mensile, che si svolge a livello di struttura semplice o complessa, dove si analizzano e discutono casi clinici la cui gestione è risultata particolarmente difficile e che hanno avuto un esito inatteso di mortalità o morbilità. Esistono due modalità di effettuazione di M&M: una a seguito della segnalazione di evento avverso (reattiva) e una come rassegna su casistica significativa ma indipendente da un evento avverso occorso (proattiva). Questo è lo strumento di discussione e diffusione, ad esempio, di osservazioni su esiti di patologie (come i casi di infarto miocardico acuto trattati).

M&M può essere anche lo strumento di diffusione degli esiti dell’audit GRC.

Gli M&M non sono strumento di discussione di aspetti organizzativi (orario di servizio, inserimento di nuovi operatori ecc.); non sono la presentazione di nuove procedure, a meno che anche questi non siano aspetti legati alla sicurezza del paziente: la distinzione è sottile ma reale.

Esito Audit GRC

L’audit GRC cosa è

È una revisione tra pari, interdisciplinare e interprofessionale, mirata solitamente all’analisi di un singolo caso clinico, approfondendone i possibili fattori contribuenti, con l’obiettivo di individuare azioni di miglioramento che riguardano i diversi aspetti del sistema: paziente, tecnologie, persone e pratiche/procedure. L’audit GRC generalmente segue un evento avverso di cui rappresenta lo strumento ottimale per identificare le criticità del sistema e definire le azioni di miglioramento. Gli Audit su eventi significativi possono essere anche proattivi.

L’audit GRC cosa non è

Non è la revisione clinica di un caso (difficile) dove sono predominanti gli aspetti epidemiologici, eziologici, di diagnosi, di terapia e prognostici (Tabella III).

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Le frustrazioni del sistema di incident reporting

I sistemi di incident reporting soffrono di noti limiti: 1) rilevano solo una piccola percentuale dei problemi (< 10%); 2) gli incidenti che gli utenti scelgono di segnalare includono una grande percentuale di eventi non sempre molto significativi al fine di un apprendimento; 3) il sottoutilizzo di tali sistemi è particolarmente rilevante tra i medici (su questo incide probabilmente il tempo richiesto per compilare rapporti e l’utilità percepita di farlo).

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Commenti

L’incident reporting è elemento basilare per costruire la cultura della sicurezza di una organizzazione. I sistemi di segnalazione degli incidenti rappresentano però spesso una fonte di frustrazione, piuttosto che uno strumento utile a catturare importanti problemi di sicurezza del paziente e di qualità della cura.

L’articolo prosegue nel prossimo numero.

 

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