Audit clinico

Migliorare la sicurezza delle cure - Pt. 7

Appunti sul rischio clinico per operatori di prima linea (Parte 7a): Come si effettua un audit

 

Giovanni FalsiniGiovanni Falsini, Cardiologo interventista presso la Azienda USL Toscana Sud-Est, Zona Operativa Arezzo. Dal 2006 si occupa di qualità, rischio clinico e accreditamento di cui è il referente per il Dipartimento Cardiovascolare e Neurologico della Azienda USL Toscana Sud-Est. Ha effettuato il IV Corso di Alta Formazione in Clinical Risk Management della Scuola Superiore Sant’Anna negli anni 2010-2011

Cinzia Sestini, Rischio Clinico Azienda USL Toscana Sud-Est, Zona Operativa Arezzo

 

Illustriamo nell’articolo come si effettua un audit clinico, la ricerca delle criticità e delle azioni di miglioramento come finalità di questo. Il sistema necessita di un continuo impegno degli operatori della Sanità finalizzato alla creazione di un clima favorevole, presupposto essenziale su cui possa nascere e prosperare la cultura della sicurezza.

 

Parole chiave: audit, rischio clinico, incident reporting, Protoccolo di Londra

 

Il Ministero della Salute ha definito (2006) l’audit clinico come: “Metodologia di analisi strutturata e sistematica per migliorare la qualità dei servizi sanitari, applicata dai professionisti attraverso il confronto sistematico con criteri espliciti dell’assistenza prestata, per identificare scostamenti rispetto a standard conosciuti o di best practice, attuare le opportunità di cambiamento individuato e il monitoraggio dell’impatto delle misure correttive introdotte”.

Vengono descritte di seguito le modalità di realizzazione di un audit.

Preparazione dell’audit

Il ruolo del facilitatore è essenziale avendo l’onere di: 1) raccogliere la segnalazione, 2) approfondire l’analisi del caso attraverso la revisione della documentazione sanitaria e interrogando direttamente le persone coinvolte ed eventualmente il paziente, 3) valutare l’opportunità di realizzare un audit (questo inizia in realtà nella fase di analisi preliminare, ma anche in questa fase possono emergere elementi che non ne favoriscono la realizzazione), 4) raccogliere gli standard di riferimento della letteratura sulla problematica specifica, 5) preparare una lista dei problemi e dei fattori contribuenti, 6) organizzare l’evento, predisponendo un locale idoneo, in orario condiviso dai partecipanti, contattare direttamente i partecipanti (meglio se telefonicamente o di persona) spiegando le finalità dell’audit, non accusatorie ma di analisi delle criticità, con l’obiettivo di trovare le azioni di miglioramento.

Conduzione dell’audit

Il facilitatore ha il compito di condurre l’audit attraverso una metodologia precedentemente acquisita.

Il facilitatore deve definire in modo chiaro ai partecipanti le regole dell’audit, e cioè:

  • la durata: stabilire con precisione la durata e invitare i partecipanti a collaborare per il completamento dell’audit nell’orario prefissato;
  • il clima: collaborativo evitando atteggiamenti accusatori;
  • la finalità: identificare le criticità del caso in oggetto e trovare le azioni di miglioramento;
  • la riservatezza: opportuno richiamare i partecipanti alla riservatezza (segreto professionale) relativamente ai fatti appresi durante l’audit;
  • la presentazione dei partecipanti: è buona regola procedere alla presentazione di tutti i partecipanti;
  • la moderazione: il facilitatore deve favorire l’intervento di tutti i partecipanti all’audit;
  • la chiusura: definire e condividere le criticità riscontrate e le azioni di miglioramento programmate con le responsabilità e i tempi di attuazione;
  • la diffusione delle risultanze dell’audit: compito del facilitatore è anche quello di comunicare successivamente a tutto il personale della UO l’esito dell’audit e le azioni decise. Possono essere scelti i metodi ritenuti più efficaci (mail-list, affissione in bacheca di una nota, effettuazione di un M&M);
  • il monitoraggio: l’audit non termina con la chiusura dell’audit stesso ma solo dopo che sono state effettuate le azioni di miglioramento dichiarate.

Compito del facilitatore è effettuare il monitoraggio delle azioni di miglioramento mediante una funzionalità specifica di sistema integrato gestione rischio clinico (sigrc).

Comunicazione

Gli eventi avversi che hanno prodotto danno al paziente devono essere comunicati al paziente e/o ai familiari secondo le modalità previste dalla buona pratica (Pratica per la Sicurezza del Paziente “la comunicazione difficile: come comunicare al paziente/familiari gli esiti di un evento avverso”). Per tale motivo i facilitatori di rischio clinico devono essere addestrati alla comunicazione in condizioni conflittuali o di grave stress. Dopo l’effettuazione dell’audit il paziente/familiari deve essere nuovamente informato delle risultanze di questo.

Gli strumenti del facilitatore per la conduzione dell’audit

Si tratta di un campo in evoluzione che risente dei progressi che sono stati fatti nei 10 anni di gestione del rischio clinico di pari passo con le innovazioni a livello internazionale in questo campo.

Inizialmente gli strumenti operativi che venivano insegnati nei corsi di formazione erano la Failure Model Effect Analysis (FMEA) e la Root Causes Analysis che poi hanno lasciato il passo all’analisi sistemica degli eventi secondo il Protocollo di Londra di Charles Vincent che è incorporata nel modello di gestione online (https://sigrc.sanita.toscana.it) dell’audit.

La FMEA

La Failure Model Effect Analysis è nata come strumento di analisi del lavoro e valutazione dell’affidabilità umana. Prevede uno schema che guida gli addetti alla sicurezza nell’analisi delle criticità presenti in un processo di lavoro e nell’individuazione di possibili azioni di miglioramento per ridurre il rischio di incidenti. Progettualmente è uno strumento proattivo, mentre nell’analisi dell’audit viene impiegato in modo reattivo, a seguito dell’occorrenza dell’evento avverso.

Il facilitatore dovrebbe dotarsi di una griglia sul tipo di quella riportata in Tabella I.

Tab1 falsini

Ci sono diverse difficoltà nell’uso di questa metodica. Il facilitatore deve essere specificatamante formato, la descrizione degli errori è complessa e infine, cosa importante, non considera i fattori contribuenti l’evento avverso, che invece sono il cardine del modello di Reason.

La Root causes analysis

Tale metodica impiega un diagramma di causa-effetto, utile per disegnare l’insieme dei fattori di un determinato fenomeno che si intende studiare. L’analisi parte dagli esiti e risale alle cause, alla radice dell’evento. Concettualmente molto interessante, è tuttavia di uso difficile nell’ambito del rischio clinico e per tale motivo non ha avuto successo nella conduzione degli audit. Su tale modello però è stata costruita la più recente analisi sistemica degli eventi (London Protocol) (Figura 1).

Fig1 falsini

Analisi sistemica degli eventi avversi (London Protocol)

Attualmente la procedura di applicazione dell’audit GRC è ispirata al Protocollo di Londra di cui condivide la cornice teorica per l’analisi degli eventi avversi. Rappresenta l’evoluzione finale dei vari modelli di gestione del rischio clinico in quanto prende ciò che di buono è stato proposto dai diversi modelli. Le innovazioni sostanziali sono rappresentate dalla scomparsa del termine “errore” che viene sostituito da quello di “problema assistenziale” e dalla focalizzazione delle criticità sui fattori contribuenti ripresi dalla tassonomia ICPS (International Classification Patient Safety - Who). I fattori contribuenti rappresentano le criticità e le azioni di miglioramento saranno rivolte a neutralizzare questi. La filosofia che guida questa analisi, cioè identificare i fattori contribuenti piuttosto che definire in dettaglio la tipologia del fallimento attivo, risponde perfettamente al principio di Reason che non possiamo eliminare l’errore umano ma possiamo migliorare le condizioni di lavoro (Figura 2, Tabelle II, III).

Fig2 falsini

Tab2 falsini

Tab3 falsini

 

È utile per il facilitatore prepararsi una griglia cronologica dell’evento secondo lo schema riportato in Tabella IV.

Tab4 falsini

Registrazione dell’audit su https://sigrc.sanita.toscana.it

Le fasi dell’audit da registrare su sigrc (https://sigrc.sanita.toscana.it)seguono il protocollo di Londra, con l’unica piccola differenza che i problemi assistenziali sono compresi tra i fattori contribuenti legati al comportamento. I campi richiesti sono quelli indicati nelle fasi dell’audit.

Azioni di miglioramento e indicatori

Le azioni di miglioramento scelte devono essere coerenti con le criticità individuate.

Inoltre è richiesto di definire gli indicatori per monitorare l’efficacia dell’azione di miglioramento.

Gli indicatori devono essere misurabili (per esempio riduzione in % dell’incidenza di un determinato evento in un determinato periodo di tempo) o comunque verificabili (ad esempio se si sceglie come azione di miglioramento di effettuare un M&M, l’effettuazione di questo è verificabile).

Monitoraggio delle azioni di miglioramento

Alle scadenze temporali definite per l’azione di miglioramento il facilitatore deve effettuare il monitoraggio della effettiva attuazione dell’azione di miglioramento dichiarata e riportare la misura dell’indicatore precedentemente scelto sul modulo specifico online.

Il monitoraggio delle azioni di miglioramento rappresenta attualmente una delle maggiori criticità del sistema perché non viene svolto in modo puntuale e corretto.

Commento

La realizzazione degli audit rappresenta una delle attività principali dei facilitatori del rischio clinico nel processo di miglioramento continuo della qualità e gestione della sicurezza delle cure.

A oggi possiamo affermare che la Legge n. 24 dell’8 marzo 2017 “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie”, fornisce un notevole supporto alla attività di gestione del rischio in sanità, in particolare all’art. 16 “I verbali e gli atti conseguenti all’attività di gestione del rischio clinico non possono essere acquisiti o utilizzati nell’ambito di procedimenti giudiziari.

L’articolo prosegue sul prossimo numero di Toscana Medica.


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