Disturbi alimentari

I disturbi dell’alimentazione e il loro trattamento presso l’AOU Careggi

Eleonora RossiEleonora Rossi, Nata a Firenze il 10 maggio 1991, ha conseguito il diploma di maturità classica presso il Liceo Ginnasio “Dante” di Firenze nel 2010 e il diploma di laurea in Medicina e Chirurgia presso l’Università degli Studi di Firenze nel 2017. Dal luglio 2017 è iscritta all’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Firenze e dal dicembre 2017 è medico in formazione specialistica in Psichiatria presso l’Università degli Studi di Firenze

 

 Francesco Rotella, Giovanni Castellini, Valdo Ricca, SOD Complessa Psichiatria, AOU Careggi; Dipartimento Scienze della Salute, Università degli Studi di Firenze

 

I disturbi dell’alimentazione sono patologie psichiatriche gravi, che determinano elevati livelli di sofferenza nel paziente e nei suoi familiari, notevoli rischi di disabilità e, in una percentuale che varia dall’1 al 5%, la morte. Il decesso può avvenire per suicidio, per gravi complicanze mediche prevalentemente cardiache e renali, oppure per una gestione terapeutica non idonea. Spesso i pazienti non hanno una consapevolezza adeguata circa il loro disturbo e le sue possibili conseguenze; molti soggetti quindi non accettano di essere curati oppure interrompono i trattamenti in modo del tutto prematuro.

 

Parole chiave: disturbi dell’alimentazione, anoressia nervosa, bulimia nervosa, Binge Eating, DSM-5

 

Cosa sono i disturbi dell’alimentazione

I principali disturbi dell’alimentazione descritti nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-5) sono l’anoressia nervosa (AN), la bulimia nervosa (BN) e il disturbo da Binge Eating (BED).

Questi disturbi sono accomunati da un nucleo psicopatologico centrale rappresentato da convinzioni distorte e valore esasperato attribuito al peso e alla forma corporea. Coloro che sono affetti da tali disturbi considerano il corpo e le sue caratteristiche come il parametro fondamentale per la stima di sé. Il comportamento alimentare patologico è la conseguenza dei tentativi di modificare il proprio corpo per raggiungere determinate caratteristiche di forma e peso. Il cibo è vissuto costantemente come un problema, attorno al quale ruota buona parte dell’esistenza. L’alimentazione è quindi non più determinata da esigenze nutrizionali e di gusto, ma sottoposta a regole più o meno rigide, finalizzate ad avere un controllo sul cibo stesso e, quindi e soprattutto, sul corpo.

Queste sindromi si differenziano tra loro in base a specifiche caratteristiche sintomatologiche e cliniche.

In particolare, nell’anoressia nervosa l’elemento centrale è la magrezza causata da un comportamento alimentare volontariamente finalizzato alla perdita di peso. Vi è, infatti, un’intensa paura di ingrassare che a sua volta è secondaria a un’alterazione dell’immagine corporea: il corpo è percepito come troppo grasso anche quando la condizione reale è di grave sottopeso. Nella bulimia nervosa, invece, la caratteristica fondamentale è un comportamento alimentare in cui si alternano abbuffate e condotte compensatorie (vomito autoindotto, uso di lassativi o diuretici) messe in atto per evitare che l’ingestione di troppe calorie causi un aumento di peso. Vi è una stretta parentela psicopatologica tra l’anoressia nervosa e la bulimia nervosa, testimoniata dalla frequente transizione nel tempo di una sindrome nell’altra. Infine, il disturbo da Binge Eating si caratterizza per la presenza di abbuffate in assenza di condotte compensatorie. Pertanto i pazienti affetti da questa patologia sono in genere sovrappeso oppure obesi.

Entità del problema

A differenza di quanto osservato fino a 20 anni fa, una attenzione esasperata sul corpo, la paura del grasso, il cibo considerato più come un problema che come un piacere sono fenomeni che oramai interessano ampie fasce della popolazione, sia femminile che maschile, e coinvolgono anche persone in età adulta o avanzata. A fronte di questi fenomeni, la diffusione dei disturbi dell’alimentazione propriamente detti è relativamente stabile, soprattutto per quanto riguarda l’anoressia nervosa e la bulimia nervosa, mentre è presente un notevole aumento dei casi di soggetti affetti da disturbo da Binge Eating, patologia poco rappresentata in Italia fino a 20 anni fa circa. Il tasso di prevalenza dell’anoressia nervosa è stimato intorno allo 0,9%, quello della bulimia nervosa intorno all’1,5% e quello del disturbo da Binge Eating intorno al 3,5%. L’anoressia nervosa è dieci volte più frequente nelle donne rispetto agli uomini e la sua incidenza massima si registra nelle ragazze tra i 15 e i 19 anni. Per quanto riguarda la bulimia nervosa, le più colpite sono le donne tra i 20 e i 24 anni. Il disturbo da Binge Eating, invece, ha una prevalenza simile negli uomini e nelle donne e colpisce soprattutto la fascia di età tra i 30 e i 50 anni.

La gravità di tali disturbi è dovuta non solo all’elevato grado di sofferenza che essi comportano, con rischio suicidiario particolarmente elevato, ma anche alle importanti comorbilità psichiatriche e alle complicanze mediche cui si associano.

Tra le comorbilità psichiatriche vi sono in particolare disturbi dell’umore, d’ansia, disturbo ossessivo compulsivo, abuso di sostanze, disturbo di personalità borderline, evitante o dipendente.

Le principali complicanze mediche sono invece riassunte nella Tabella I e sono determinate nell’anoressia nervosa in primo luogo dalla denutrizione, nella bulimia nervosa dalle abbuffate e dalle condotte compensatorie e nel disturbo da Binge Eating dalla condizione di grave sovrappeso/obesità.

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Trattamento

Le linee guida NICE del 2017 per il trattamento dei disturbi dell’alimentazione prevedono, considerando la complessità delle problematiche associate, un approccio multidisciplinare in cui vi sia la collaborazione tra figure professionali diverse: psichiatra, psicoterapeuta, nutrizionista e medico internista, al fine di poter combinare insieme diverse strategie di intervento, ovvero psicoterapia, farmacoterapia, counseling nutrizionale e gestione delle eventuali complicanze mediche.

La psicoterapia che ha dimostrato le maggiori evidenze di efficacia è quella cognitivo-comportamentale (Congnitive-Behavioral Therapy Enhanced, CBT-E), il cui razionale si basa sul tentativo di modifica delle distorsioni cognitive del paziente tramite varie strategie terapeutiche, quali problem solving e ristrutturazione cognitiva, e l’utilizzo di tecniche comportamentali. Altre psicoterapie risultate efficaci e presenti nelle linee guida NICE-2017 sono elencate nella Tabella II.

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La terapia farmacologica è ritenuta di seconda scelta o da effettuare comunque in aggiunta alla psicoterapia. La sua efficacia sembra infatti legata più agli effetti su alcuni sintomi associati al disturbo, quali quelli della serie depressiva, ansiosa o ossessiva, piuttosto che a una sostanziale modifica delle distorsioni cognitive che generano e mantengono nel tempo il disturbo stesso, favorendo una cronicizzazione più o meno marcata. I farmaci più utilizzati nel trattamento della bulimia nervosa e del disturbo da Binge Eating sono gli SSRI (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina), spesso in grado di ridurre i sintomi depressivi, ossessivi e ansiosi. Nell’ambito di tale classe di farmaci le molecole più utilizzate sono fluoxetina e sertralina. Inoltre è di uso relativamente frequente il topiramato, molecola in grado di ridurre l’impulsività e quindi la tendenza a perdere il controllo sul cibo. Nell’anoressia nervosa possono invece essere impiegati gli antipsicotici di seconda generazione, in grado talvolta di aiutare a modificare alcune distorsioni cognitive nonché i sintomi ossessivi e ansiosi.

Trattamento dei disturbi dell’alimentazione presso la SOD di Psichiatria dell’AOU Careggi

Da circa 25 anni la SOD di Psichiatria dell’AOU Careggi si occupa del trattamento di soggetti affetti da disturbi dell’alimentazione. In accordo con le più recenti linee guida internazionali, viene applicato un approccio di tipo multidisciplinare con un’intensità di cura che varia a seconda della gravità del quadro clinico presentato dai pazienti.

È possibile effettuare una prima visita psichiatrica presso gli ambulatori dedicati alla diagnosi e alla cura dei disturbi dell’alimentazione sia tramite richiesta del medico di medicina generale sia per accesso diretto, previo appuntamento.

Nel corso della prima visita vengono effettuati un inquadramento psicopatologico iniziale e una visita medica. A seconda della gravità del quadro clinico viene quindi attivato il percorso di cura più adeguato secondo le modalità illustrate in Tabella III.

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La gestione ambulatoriale prevede una serie di visite psichiatriche, accertamenti medici, visite dietistiche e cicli di colloqui psicoterapici a indirizzo cognitivo-comportamentale (CBT-E). Inoltre per i pazienti con storia di trauma possono essere effettuati cicli di psicoterapia EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing).

La gestione in regime di day-hospital prevede, in aggiunta, un monitoraggio quotidiano sia di tipo internistico che psichiatrico e offre la possibilità di effettuare quotidianamente pasti assistiti.

Inoltre, viene data ai familiari di tutti i pazienti la possibilità di partecipare a incontri di gruppo nel corso dei quali è offerto un sostegno psicoeducativo finalizzato principalmente a informare correttamente i familiari sui disturbi dell’alimentazione, a coinvolgerli nel trattamento e a ridurre i vissuti di colpa o di rabbia. Secondo tale impostazione, i familiari sono considerati non come i responsabili della patologia ma come una risorsa fondamentale per poter raggiungere, attraverso la collaborazione con chi ha in cura il paziente, una remissione clinica possibilmente stabile nel tempo.

 

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