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La vaccinazione antitetanica post-esposizione: protocollo per i DEA della Ausl Toscana Centro

Maria Grazia SantiniMaria Grazia Santini, Già Dipartimento di Prevenzione Area Igiene Pubblica e Nutrizione con incarico specifico sulle vaccinazioni. Dal 1979 si è sempre occupata di Sanità Pubblica con particolare riferimento alle vaccinazioni e malattie infettive. Dal 1996 è stata responsabile della Uf di Sanità Pubblica di Firenze e da giugno 2016 a luglio 2017 ha ricoperto il ruolo di direttore di Area IPN della Ausl Toscana Centro. Specialista in Pediatria, Malattie Infettive, Igiene e Medicina Preventiva. Componente della Commissione Regionale Vaccini dal 1996

 Germana Ruggiano, Dipartimento Emergenza Urgenza,Usl Toscana Centro

Paolo Filidei, Simonetta Baretti, Paola Zini, Dipartimento di Prevenzione Ufci PN,Usl Toscana Centro

Luca Nardi, Direttore rete Ospedaliera, Usl Toscana Centro

Giovanna Mereu, Dipartimento dei Servizi Tecnico Sanitari

    

In Italia si registrano ogni anno circa 60 casi di tetano e spesso accade che nei DEA si ricorra alla somministrazione di immunoglobuline in presenza di condizioni potenzialmente a rischio. Opportuno appare pertanto seguire le apposite linee-guida nazionali e regionali.

 

Parole chiave: tetano, vaccinazione, prevenzione, Piano Nazionale Vaccinale

 

La prevenzione del tetano nella popolazione generale si raggiunge attraverso l’adozione del Calendario del Piano Nazionale Vaccinale, ma molti adulti e anziani non sono correttamente immunizzati ed è necessario intervenire nella post-esposizione a trauma, ferita ecc. Per questo motivo è importante concordare con il Dipartimento Emergenza Urgenza (Dea) procedure corrette.

Purtroppo l’Italia continua a registrare quasi la metà dei casi di tetano segnalati nella EU: i casi in Italia ogni anno sono circa 60 e abbiamo il primato per i casi confermati, come emerge dall’ultimo rapporto dell’Ecdc.

Nonostante le linee di indirizzo nazionali e regionali, presso i Pronto Soccorsi dei Presidi Ospedalieri difficilmente sono applicate le indicazioni per la effettuazione della vaccinazione antitetanica post-esposizione e si ricorre all’uso spesso improprio delle Immunoglobuline (IG).

La necessità di razionalizzare l’uso degli emoderivati e la recente disponibilità in commercio di un test rapido utilizzato al Pronto Soccorso al fine di definire la protezione immunitaria ci hanno dato l’opportunità di rivedere una procedura aziendale, già adottata da diversi anni nella ex Asl di Firenze, in modo da uniformare i comportamenti nella nuova Ausl Toscana Centro.

Si è così costituito un team costituito da rappresentanti della Sanità Pubblica, della Direzione Aziendale e del Dipartimento di Emergenza Urgenza per concordare la redazione di un nuovo protocollo, aggiornato secondo le indicazioni del Piano Nazionale Vaccinale, al fine di promuovere procedure omogenee a livello aziendale nella profilassi antitetanica post-esposizione, applicabile in modo prioritario da operatori sanitari della Asl Toscana Centro che prestano attività nei Dea, nelle Direzioni Sanitarie di Presidio, nelle UF Igiene Pubblica e Nutrizione, nel Dipartimento della Assistenza Sanitaria Territoriale e nel Dipartimento della Medicina Generale.

Il Protocollo è stato divulgato a cura delle Direzioni Sanitarie di Presidio e dai direttori dei Dea.

Il Protocollo prevede 2 fasi:

1. Valutazione dello stato vaccinale.La situazione vaccinale antitetanica del paziente viene verificata mediante:

  • libretto/tesserino delle vaccinazioni, se posseduto dal paziente;

anamnesi del paziente, in particolare riferita all’esecuzione di un ciclo di base nella vita, considerato che la vaccinazione antitetanica è obbligatoria in Italia dal 1968 e che anche le persone provenienti dall’estero sono state, in genere, vaccinate nell’infanzia;

  • consultazione dell’anagrafe vaccinale informatizzata (Sispc), se disponibile.

Sulla base di quanto sopra indicato, il soggetto può essere inquadrato come:

  • regolarmente vaccinato: ciclo di base e ultimo richiamo da meno di 10 anni;
  • vaccinato con ultima dose da oltre 10 anni;
  • non vaccinato o non completamente vaccinato: nessuna dose o ciclo di base non completato (meno di 3 dosi);
  • con stato vaccinale incerto: nessuna documentazione disponibile, anamnesi incerta o non attendibile. Nel caso di stato vaccinale incerto il personale Dea può ricorrere al test rapido per la ricerca anticorpale, per valutare la presenza o meno di protezione. In caso di esito positivo il soggetto si considera protetto (equivalente a regolarmente vaccinato), altrimenti si conferma lo stato di vaccinazione incerta o incompleta.

Il dosaggio anticorpale può anche essere utile in situazioni particolari quali ad esempio la presenza di controindicazioni alla vaccinazione o alle IG o la storia anamnestica di importanti reazioni locali e/o sistemiche alla somministrazione di una precedente dose di vaccino o IG.

La valutazione dello stato vaccinale deve sempre essere fatta anche nei bambini: nonostante la copertura vaccinale sia attorno o superiore al 95%, non bisogna dare per scontato che le vaccinazioni siano state eseguite.

2. Profilassi antitetanica. Valutata la ferita e la situazione vaccinale del paziente, si procede alla profilassi antitetanica sulla base di quanto indicato dalla Circolare Ministero Sanità n. 16/1996 e successive indicazioni.

Soggetto regolarmente vaccinato

  • Se ultima dose del ciclo vaccinale completo inferiore a 5 anni non somministrare né vaccino né IG.
  • Se ultima dose del ciclo vaccinale completo eseguita fra 5-10 anni somministrare solo 1 dose di richiamo vaccino.

Soggetto vaccinato con ultima dose da oltre 10 anni

  • Somministrare 1 dose di richiamo vaccino + 1 dose di IG solo se la persona si presenta al Pronto Soccorso dopo 24 ore dalla lesione o in stato di shock.

Soggetto con vaccinazione assente o incompleta

  • Se non sono mai stati somministrati vaccini per tetano o se le dosi della vaccinazione di base sono inferiori a 3 somministrare 1 dose di vaccino + 1 dose di IG.

Soggetto di cui non sia possibile definire lo stato vaccinale

  • Si può ricorrere al test rapido per la ricerca anticorpale: in caso di esito positivo il soggetto si considera protetto (equivalente a regolarmente vaccinato), altrimenti si conferma lo stato di vaccinazione assente o incompleta.
  • Somministrare una dose di IG specifiche.
  • Promuovere e somministrare la prima dose di vaccino.
  • Raccomandare comunque all’utente di controllare la propria situazione vaccinale.
  • Dare indicazioni di prendere l’appuntamento al Cup per il proseguimento del ciclo vaccinale.

Soggetto in stato di incoscienza

  • Accertarsi presso gli accompagnatori, parenti e medico curante della situazione vaccinale.
  • Se la situazione vaccinale rimane comunque sconosciuta procedere come se il paziente non fosse vaccinato.

Qualora vi sia la necessità di somministrare immunoglobuline, queste devono essere sempre associate al vaccino e mai eseguite da sole.

Nei casi in cui è necessaria la somministrazione sia del vaccino che delle immunoglobuline antitetaniche, utilizzare un sito di somministrazione diverso e una diversa siringa per effettuare le due dosi (Tabella I).

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Anamnesi, consenso informato, registrazioni

Prima della somministrazione del vaccino occorre raccogliere l’anamnesi prevaccinale mediante apposita scheda per evidenziare eventuali controindicazioni/precauzioni e acquisire il consenso informato all’atto vaccinale.

Anche per la somministrazione delle IG è obbligatoria la compilazione del modulo di consenso informato.

Nel caso che il paziente rifiuti la somministrazione del vaccino e/o delle IG, il medico lo segnala nel referto, richiedendo la sottoscrizione al paziente.

Si ricorda inoltre che qualora vengano rilevati eventi avversi alla vaccinazione è necessario compilare l’apposita scheda unica di segnalazione di sospetta reazione avversa (ADR).

Immunoglobuline

Il dosaggio delle IG tetano per la profilassi post esposizione è:

  • 250 UI per gli adulti nelle prime 24 ore;
  • 500 UI in caso di ferite sporche o profonde oppure se la ferita risale a oltre 24 ore, o in adulti con peso corporeo superiore alla media;
  • 7 UI/kg fino a un massimo di 250 nei bambini.

I soggetti con AIDS devono sempre ricevere, in caso di ferite, IG, qualunque sia la loro situazione vaccinale.

Al fine di controllare eventuali eventi avversi a insorgenza immediata dopo la vaccinazione (ad esempio shock anafilattico) è utile far attendere il paziente almeno 15 minuti in sala di attesa.

Vaccino

Il vaccino da utilizzare è DTP (difterite-tetano-pertosse dosaggio pediatrico) se soggetto di età inferiore a 7 anni compiuti o dTP (difterite-tetano-pertosse dosaggio per adulti) se soggetto di età superiore a 7 anni.

Si precisa che la dose di DTP o dTP può essere utilizzata sia per i richiami vaccinali sia come ciclo di base (come ribadito dalla Circolare Ministeriale del 15 gennaio 2018 relativa ai soggetti inadempienti rispetto alla legge n. 119 del 2017).

Per la vaccinazione di bambini di età inferiore a 7 anni compiuti, è molto importante la valutazione della situazione vaccinale per poter offrire DTPa o DPTa-IPV: infatti il calendario vaccinale nazionale prevede il vaccino quadrivalente con richiami a 6 e 14 anni. In caso di dubbio, se possibile, è preferibile consultare l’anagrafe vaccinale informatizzata, contattare il centro vaccinale o il pediatra di famiglia.

Al fine di controllare eventuali eventi avversi a insorgenza immediata dopo la vaccinazione (ad esempio shock anafilattico) è utile fare attendere il paziente almeno 15 minuti in sala di attesa (Tabella II).

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Calendario vaccinazione dTP o DTP

schema 1 santini   schema vaccini antitetanica

Fermo restando che quello sopra indicato è lo schema vaccinale ideale, non è comunque mai necessario riprendere ex novo il ciclo vaccinale, se interrotto.

Completamento ciclo vaccinale

I soggetti che eseguono presso il Pronto Soccorso la prima o seconda dose del ciclo vaccinale di base devono essere informati dei modi e tempi per la prosecuzione del ciclo vaccinale.

In ogni caso, il ciclo vaccinale non deve mai essere ripreso da capo, qualunque sia il tempo intercorso dalla dose precedente.

Aggiornamento anagrafe vaccinale

Il medico/sanitario che effettua qualunque vaccinazione è tenuto a:

  • verificare, se possibile, la situazione vaccinale pregressa sull’anagrafe vaccinale informatizzata Sispc (Sistema Informativo della Prevenzione Collettiva);
  • registrare sempre la vaccinazione effettuata su Sispc;
  • consegnare il certificato di vaccinazione.

Documenti di riferimento

  • Circolare Ministero Sanità n. 16/1996 Tetano: misure di profilassi.
  • Deliberazione Regione Toscana 1374/2016 Calendario vaccinale della Regione Toscana.
  • Guida alle controindicazioni alle vaccinazioni, documenti Istisan 09/13.
  • Regione Toscana: verbale riunione Commissione Regionale Strategie vaccinali del 9 marzo 2017.
  • Circolare del Ministero della Salute gennaio 2018.
  • Conclusioni

L’esperienza di collaborazione con i Dea ha sicuramente aperto un percorso nuovo di promozione delle vaccinazioni per gli utenti e anche per gli operatori sanitari con l’augurio che possa essere una strada per applicare in pieno il Calendario Nazionale Vaccini.

 

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