La terapia del dolore con oppioidi e la gestione dei rischi

Identificare i rischi e impostare la terapia più adeguata

R. Mediati - Direttore SOD Cure Palliative e Terapia del Dolore - AOU Careggi Firenze
E. Bonicolini - Scuola di Specializzazione in Anestesia e Rianimazione – Università degli Studi di Firenze
R. Vellucci - SOD Cure Palliative e Terapia del Dolore - AOU Careggi Firenze
A. Bussotti  Agenzia di Continuità Assistenziale – AOU Careggi Firenze
A.R. De Gaudio  Anestesia e Rianimazione - Dipartimento Scienze della Salute – Università degli Studi di Firenze



Rocco MediatiPer impostare una corretta terapia del dolore con analgesici oppiacei è necessario identificare i pazienti con storia di dipendenza o con caratteristiche personali che costituiscono fattori di rischio di sviluppare dipendenza psicologica (addiction).
Diverse sono le pubblicazioni che raccomandano un approccio valutativo sistematico del rischio di addiction da oppioidi, in particolare prima di iniziare un trattamento in pazienti affetti da dolore cronico non oncologico. In questi ultimi la terapia ha come scopo il recupero funzionale ed il ritorno, nel più breve tempo possibile, alle normali attività quotidiane.
In uno “special report” della FDA statunitense pubblicato nel 2106 si affronta il problema prevedendo per il futuro non impedimenti all’utilizzo degli oppioidi ma un approccio proattivo al loro utilizzo.
In tutte le fasi del trattamento (screening, prescrizione, monitoraggio, rivalutazione) l’aspetto comunicativo medico-paziente rappresenta il denominatore comune per ridurre il rischio della diversione, del misuso e dell’abuso. Altrettanto importante è informare delle conseguenze giuridiche di una scorretta gestione dei farmaci senza apparire punitivi. Il medico deve informare il paziente riguardo gli effetti terapeutici e collaterali che la terapia potrà determinare, cercando di coinvolgerlo e responsabilizzarlo. A tal proposito possono essere utili counseling motivazionali e l’elaborazione anticipata di un piano terapeutico da condividere con la persona ammalata, i suoi caregivers ed il medico di famiglia.

Molti autori si sono chiesti se sia possibile prevedere lo sviluppo di “opioids addiction” e stratificare i pazienti in diverse categorie di rischio grazie ad appositi strumenti di screening.
A questo scopo sono stati elaborati dei questionari valutativi, che analizzando diversi aspetti della personalità del paziente, si prefiggono di dare al medico un’indicazione sull’entità del rischio di abuso. Lo scopo prevalente è di impostare una terapia personalizzata, considerando anche farmaci o tecniche non farmacologiche alternative agli oppioidi. Al momento, però, nessuno di questi test è stato completamente validato.
In Italia Claudio Leonardi, Responsabile di un SERT a Roma, in collaborazione con la SIAARTI, società che riunisce il maggior numero di anestesisti in Italia e con PINHUB – Pain Interregional Network Hub, gruppo di ricerca che riunisce buona parte dei Centri HUB di Terapia del Dolore in Italia, ha elaborato un questionario ad hoc, che verrà validato e utilizzato in molti centri di terapia del dolore su tutto il territorio nazionale. (Figura 1)
Lo strumento, consiste in un questionario di circa 20 domande che valutano le patologie e la personalità dei pazienti, indagando l’anamnesi, la presenza di sindromi ansioso-depressive o di disturbo di personalità, l’esistenza di un eventuale stress psicologico, di dipendenza sessuale, di iperattività patologica, di ludopatia e la capacità del paziente di aderire alle prescrizioni del medico.
Le gravi psicopatologie (ansia e depressione) e una storia di tossicodipendenza sono generalmente ostative a una prescrizione di oppioidi non controllata poiché ad alto rischio di abuso e overdose. In questi casi il paziente dovrebbe essere indirizzato ad uno specialista, così come i pazienti tossicodipendenti attivi. Pazienti a basso (senza patologie psichiatriche e senza elementi indicativi di rischio d’abuso) e medio rischio (lievi patologie psichiatriche e/o anamnesi patologica remota positiva per tossicodipendenza) possono essere seguiti dal medico di medicina generale che nel secondo caso verrebbe coadiuvato dal medico specialista.

  Figura 1

 

Il monitoraggio dell’aderenza alla terapia prescritta, è un altro importante aspetto da considerare. Maggiore è il rischio individuato con i test di screening e più stretto e attento dovrà essere il monitoraggio da parte del medico prescrittore. Savage e altri nel 1999 hanno individuato degli indicatori di trattamento inadeguato del dolore/incipiente problematica oppioide-correlata (yellow flags) o indicatori di problemi di addiction e misuse attivi (red flags) che sono riportati in Tabella 1.
È bene tenere presenti questi indicatori durante il follow-up dei pazienti in trattamento con analgesici oppioidi. Nel caso di individuazione di un rischio, si dovrà valutare la possibilità di modificare la terapia riducendo il dosaggio di questi analgesici o sostituendoli con altri farmaci o presidi. Di contro non bisogna dimenticare che in persone affette da dolore cronico l’effetto gratificante della stimolazione dei recettori oppioidi è nettamente ridotto (Niikura e coll. 2010).
Un altro evento che può verificarsi con una certa frequenza in pazienti dipendenti da diverse sostanze è l’inadeguato controllo del dolore, in questo caso il rischio è di considerare “tossicodipendente” un paziente che richiede ulteriori farmaci perché ha ancora dolore (pseudoaddiction), la conseguenza può essere un difetto di comunicazione che rischia di minare gravemente il rapporto medico-paziente.
Gli approcci ai casi di scarso controllo del dolore sono molteplici: modificazione della terapia con oppioidi (rotazione della via di somministrazione, del principio attivo o associazione di più oppioidi), associazione di farmaci analgesici non oppioidi (FANS) o adiuvanti (antiepilettici, antidepressivi, steroidi, ecc. ), attuazione di tecniche neuromodulative elettriche o farmacologiche, attuazione di tecniche neurolesive, trattamenti non farmacologici con le medicine complementari, terapia cognitivo-comportamentale e fisico-riabilitativa. Tutte queste tecniche devono essere considerate anche per i pazienti tossicodipendenti attivi.
Da queste poche righe si capisce come la terapia del dolore sia una sfida per il medico, che oltre a fare diagnosi riguardo la natura e le caratteristiche della sintomatologia, deve impostare una terapia analgesica personalizzata basandosi su principi scientifici ma anche su una dimensione etica e compassionevole che non può essere influenzata da stereotipi e pregiudizi.     

 

RED FLAGS

YELLOW FLAGS

Contraffazione della prescrizione
Rubare farmaci da altri
Vendere la prescrizione di farmaci
Ottenere la prescrizione di farmaci da personale non medico
Iniezione di formulazioni orali
Concomitante abuso di alcol o sostanze illecite
Escalation di dosi multiple o altri atteggiamenti di scarsa compliance alla terapia
Episodi molteplici di “perdita” della prescrizione
Richiedere ripetutamente le prescrizioni da altri medici senza informare il medico responsabile del piano di cura
Evidenza di deterioramento delle proprie capacità sul posto di lavoro, in famiglia, o nella società
Resistenza ripetuta alle modifiche terapeutiche nonostante l’evidenza di effetti collaterali fisici o psico-sociali dal farmaco
Comportamento aggressivo sulla necessità di più farmaci
Accumulo del farmaco durante i periodi in cui i sintomi sono ridotti
Richiesta di farmaci specifici
Acquisizione di farmaci simili da altri medici
Escalation della dose senza prescrizione o altri comportamenti di scarsa compliance al trattamento
Riferimento di effetti psichici non riscontrati dal medico
Atteggiamento di resistenza nei confronti di modifiche terapeutiche associate ad effetti collaterali tollerabili per l’ansia di avere il ritorno della sintomatologia severa

 Tabella 1

 

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