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Il ricorso alla teoria dei nudge per un uso prudente degli antibiotici in Toscana

Giacomo GallettiGiacomo Galletti, Economista, ricercatore dell’Agenzia Regionale di Sanità, dove si occupa della progettazione di interventi di miglioramento organizzativo e promozione dell’integrità nei servizi sanitari, di comunicazione, di sviluppo di tecniche di facilitazione del lavoro in team attraverso competenze di coaching professionale e in generale di qualità ed equità dell’assistenza

 

Franco Aprà, Fabrizio Elia, Dipartimento di Area Medica, Asl Città di Torino

Andrea Vannucci, Fabrizio Gemmi, Agenzia Regionale di Sanità della Toscana, Firenze

Gustavo Cevolani, Assistant Professor in Logica e Filosofia della Scienza, IMT School for Advanced Studies, Lucca

 

L’Agenzia Regionale di Sanità della Toscana ha promosso uno studio per vagliare l’efficacia delle tecniche nudge, o delle “spinte gentili”, nell’ambito dell’antibiotico-resistenza. L’intervento mira a promuovere l’uso prudente degli antibiotici tra i medici di medicina generale della provincia di Firenze. Nell’articolo si dà conto della filosofia e delle caratteristiche dell’intervento.

 

Parole chiave: nudge, antibiotico-resistenza, medici di medicina generale, scienze comportamentali, comunicazione


Nell’autunno del 2017, Richard H. Thaler ha vinto il premio Nobel per l’Economia per i suoi contributi all’economia comportamentale, che incorpora i risultati della psicologia sperimentale nell’analisi delle decisioni umane.

Il docente della Booth School of Business di Chicago ha mostrato come piccoli rinforzi positivi apparentemente insignificanti – i cosiddetti nudge, in italiano “pungoli” o “spinte gentili” – possano modificare il comportamento degli individui nella direzione di esiti ritenuti desiderabili, senza tuttavia limitarne esplicitamente la libertà di scelta.

Il concetto centrale è quello di “architettura delle scelte”: il modo in cui le diverse opzioni vengono presentate alle persone influenza in misura prevedibile le loro decisioni, anche senza ricorrere a sanzioni o a incentivi economici.
Per esempio: mettere la frutta sugli scaffali più accessibili dei supermercati, quelli al livello degli occhi, può risultare più efficace, economico e politicamente accettabile che proibire la vendita di cibo spazzatura, se l’intento è incentivare un’alimentazione sana.

Il presupposto della teoria di Thaler è un dato ormai acquisito della psicologia e dell’economia comportamentale: cioè che le persone non agiscono come i “decisori razionali” dell’economia tradizionale, ma sulla base del contesto della scelta e di una complessa rete di fattori, inclusi il comportamento dei loro “pari”, i principi socialmente condivisi nel loro ambienti e così via.

C’è un’immagine spesso associata alla teoria dei nudge, quella dell’elefantessa che, con leggeri colpetti di proboscide, indirizza il proprio elefantino nella direzione desiderata. Questa metafora sottolinea la natura “gentile” della “spinta”, che evita qualsiasi minaccia di sanzioni o riferimento a norme, obblighi e denunce, mirando alla libera autodeterminazione della persona.

Chi utilizza tecniche nudge, quindi, lavora tanto sulla “gentilezza” quanto sulla “spinta”: promuove interventi apparentemente neutrali, evitando “presunzioni di colpevolezza”, che però si rivelano spesso efficaci nel modificare in modo significativo il comportamento dei singoli.

Fra l’altro, queste tecniche sono “gentili” anche dal punto di vista del budget, dato che i loro costi di realizzazione sono tendenzialmente molto contenuti rispetto a quelli degli interventi più tradizionali.

Per entrare nel merito, è interessante considerare alcuni esempi di applicazione dei nudge in ambito sanitario.

In uno studio condotto tra il 2010 e il 2014 in un reparto di terapia intensiva dell’University Hospital di Bristol, gli sperimentatori hanno promosso la pratica della ventilazione a basso volume semplicemente regolando al minimo le macchine all’inizio del trattamento, sfruttando il fatto che le persone (inclusi i professionisti) tendono a preservare automaticamente le opzioni di default.

Un altro intervento nudge, condotto su più di 3.000 medici di medicina generale, ha ridotto di più del 3% in sei mesi le prescrizioni inappropriate di antibiotici fornendo ai professionisti coinvolti un semplice confronto fra il loro operato e quello dei loro colleghi più “virtuosi”, facendo cioè leva sul confronto tra pari.

Infine, uno studio dell’Università di Toronto del 2003 ha mostrato come prolungare l’esame colonscopico con una parte conclusiva della durata di un minuto, non dolorosa ma clinicamente superflua, diminuisse significativamente il disagio dei pazienti e aumentasse del 10% la probabilità di ripetere l’esame di controllo entro i cinque anni successivi; è noto infatti che i momenti finali di un episodio spiacevole influiscono in modo più che proporzionale sulla sua valutazione complessiva e quindi sulla scelta di affrontarlo di nuovo.

In Toscana, l’uso degli antibiotici risulta in linea con la media europea, con l’eccezione della prescrizione di chinoloni.

Al fine di orientare a un uso prudente di questi farmaci, l’Agenzia Regionale di Sanità della Toscana (ARS) ha promosso una collaborazione con esperti di decisioni in ambito sanitario del Dipartimento di Filosofia dell’Università di Torino, dell’Asl Città di Torino e della scuola di Alti Studi IMT di Lucca, per saggiare l’efficacia di un intervento nudge.

elefanti

La collaborazione è stata formalizzata con la creazione del Gruppo per lo studio e la gestione delle decisioni in Sanità.

Il team di ricerca ha lavorato con l’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Firenze e il Dipartimento di Medicina Generale dell’Ausl Toscana Centro per adattare al contesto toscano l’intervento sperimentato in Inghilterra già citato. Alcuni medici di medicina generale della provincia di Firenze, circa un centinaio, hanno ricevuto, nel febbraio scorso, una breve lettera cartacea personalizzata relativa alla loro pratica prescrittiva.

La lettera, con i loghi di Ars e del SST, era firmata dal direttore del Dipartimento di Medicina Generale dell’Azienda Usl Toscana Centro e dal direttore dell’Ars ed era divisa in due parti.

La prima parte riportava:

  • un’intestazione personalizzata, che individua il medico come diretto destinatario della comunicazione;
  • un riferimento alla minaccia rappresentata dall’antibiotico resistenza, sottolineata anche dall’OMS;
  • una rassicurazione sull’uso degli antibiotici nelle cure primarie, che in Toscana è sostanzialmente in linea con la media europea, pur sottolineando la necessità di una maggior attenzione nella prescrizione dei chinoloni;
  • un riconoscimento del fatto che i professionisti siano già consapevoli del problema e che la prescrizione di una terapia antibiotica sia comunque una decisione complessa, mirato a disinnescare qualsiasi “colpevolizzazione” dei destinatari della lettera.

Nella seconda parte della lettera veniva inserito il “pungolo” che dovrebbe rivelarsi efficace grazie al confronto fra la pratica prescrittiva del destinatario e quella dei suoi pari. Viene quindi inserita la seguente frase in grassetto: La grande maggioranza (80%) dei medici di medicina generale che operano nella tua zona prescrive meno farmaci chinolonici di te, seguita da una nota che spiega come è stata calcolata questa percentuale.

In chiusura della lettera, si invitava il medico a proporre ai propri assistiti un opuscolo informativo dell’European Center for Disease Control che, allegato alla lettera, offre suggerimenti di cura alternativa, nonché a fare riferimento alle linee di indirizzo di terapia antibiotica nella pratica del medico di medicina generale (paziente adulto) della Commissione Terapeutica Regionale Toscana.

A partire da giugno, ARS ha iniziato il monitoraggio degli effetti dell’iniziativa e nel 2019 sarà possibile riscontrare se la riduzione della prescrizione di antibiotici osservata nel Regno Unito avverrà, e in quale misura, anche nella nostra regione.

 

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