Salute mentale

Qualche freno alla ipermedicalizzazione della salute mentale?

Pino Pinipino Pini, Già psichiatra nei servizi USL fiorentini e pratesi, attualmente lavora a Londra presso la Hertfordshire Partnership University NHS FT. L’interesse principale è il rapporto fra servizi, associazioni (soprattutto di utenti e familiari) edenti locali. Presiede inoltre la Task Force del Mental Health Europe “Beyond the Biomedical Paradigm” e collabora con l’ARS Toscana

 

Il British Medical Journal riporta un dibattito acceso fra una coalizione composta da diverse organizzazioni di psichiatri, psicoterapeuti e utenti, da una parte, e il National Institute for Care and Health Excellence (NICE) dall’altra. L’oggetto del dibattito è la revisione della guideline NICE sulla depressione negli adulti. L’argomento riguarda aspetti metodologici, scientifici e sociali.

 

Parole chiave: ipermedicalizzazione, metodo, validità scientifica, stakeholders, associazioni di utenti, depressione


Uno dei dibattiti attuali di maggiore interesse per il gran numero di persone coinvolte e per i riflessi molteplici, non solo a livello di servizi ma anche di società in generale, è quello relativo alla depressione. La depressione, almeno nelle sue forme medio-lievi, che sono estremamente diffuse, tende a essere sempre più trattata come una malattia non solo dai servizi specialistici di salute mentale ma anche dal medico di medicina generale. Si assume che alla base della depressione in generale vi sia soprattutto una dis-regolazione dei neurotrasmettitori cerebrali. Gli antidepressivi di ultima generazione inoltre, per il fatto di avere pochi effetti collaterali negativi (tralasciando però che poi non è facile distaccarsene), sono diventati un armamentario usuale anche del medico di medicina generale che li prescrive senza grosse preoccupazioni riguardo a possibili effetti negativi sulla salute fisica. I numeri sono enormi, sia in termini di pazienti trattati che in termini economici. I servizi hanno difficoltà a coprire i costi, ma ci si domanda anche se l’approccio terapeutico sia quello più adeguato per questo tipo di problemi.

In Inghilterra, dove attualmente lavoro come psichiatra, chi soffre di sintomi depressivi si rivolge in primis al medico di famiglia che ha il compito istituzionale di trattare il paziente depresso. È lui che decide se iniziare o meno la cura con i farmaci. Il medico di famiglia può inviare il paziente anche al servizio psicologico (Improving Access to Psychological Therapies - IAPT) della Primary Care nel caso che ritenga opportuno differenziare le risposte e/o combinare al meglio gli interventi farmacologici con quelli psicologici. Si tratta in questo caso di interventi psicologici a carattere cognitivo-comportamentale orientati soprattutto alla risoluzione del sintomo, interventi che si esauriscono in poche sedute e che non entrano nella storia e in altri contesti relativi alla persona. Il medico di famiglia si rivolge al servizio di salute mentale solo per situazioni più gravi, che di solito sono già state trattate con antidepressivi per molto tempo e quindi risultano difficili da cambiare perché notevolmente cronicizzate.

Negli attuali servizi NHS inglesi, quindi, molte risorse sono impegnate per combattere la depressione. Tuttavia dati recenti indicano che i disturbi depressivi, nonostante ciò, stanno aumentando a dismisura e sono fra le maggiori cause di assenza dal lavoro avendo superato i disturbi osteomuscolari. Dal momento che sotto il termine depressione vengono raccolte situazioni molto diverse, questione che qui non è il caso di affrontare (come il limite fra depressione come malattia e infelicità), sembra naturale domandarsi se non vi sia un eccessivo e improprio ricorso all’approccio terapeutico. Purtroppo anche la grande diffusione degli attuali sistemi diagnostici (ICD e DSM) induce le persone a intrepretare come malattia molti problemi che invece necessitano di approcci diversi da quelli terapeutici.

In relazione a quanto detto propongo di seguito in corsivo la traduzione pressoché integrale di un dibattito pubblicato recentemente dal British Medical Journal (20 giugno 2018) che vede contrapposte organizzazioni importanti come il Royal College of Psychiatrists (RCP) da una parte e il National Institute for Care and Health Excellence (NICE) dall’altra.

Una coalizione di organizzazioni per la salute mentale insieme ad alcuni professionisti, a livello individuale, ha elaborato una dichiarazione (position statement) allo scopo di fermare l’ultima bozza della guideline NICE in tema di depressione definendo tale guideline come fuorviante, non valida e non coerente con lo scopo prefissato, sottolineando inoltre come la stessa potrebbe danneggiare i pazienti.

14 organizzazioni fra cui il Royal College of Psychiatrists (RCP) e sei rinomati professionisti fra cui Simon Wessely, former president of the RCP and Clare Gerada, former president of the Royal College of General Practitioners, hanno sottoscritto e inviato a NICE tale position statement.

Nel documento si sottolinea come la bozza di revisione della guideline NICE sulla depressione negli adulti, del luglio 2017, sia basata su un vasto spettro di errori metodologici fondamentali nello stabilire i trattamenti efficaci e come a mala pena rientri negli standard scientifici accettabili. Il gruppo che elabora la guideline favorirebbe i trial medici rispetto a quelli psicologici e alcuni trattamenti psicologici particolari rispetto ad altri. La guideline inoltre farebbe eccessivo affidamento su trials randomizzati controllati che non hanno molto a che fare con la salute mentale. La suddetta coalizione reclama pertanto una totale revisione della guideline NICE. I commenti a seguito della consultazione da parte della coalizione hanno prodotto un volume di 898 pagine.

La questione è stata fatta propria dal deputato liberal democratico Norman Lamb e da altri nel febbraio 2018. È stata posta all’ordine del giorno una mozione (5) e un numero di parlamentari ha sottoscritto una lettera interpartes a NICE chiedendo una seconda consultazione. Dopo un incontro lo scorso aprile con i vari stakeholders NICE ha concordato di procedere eccezionalmente a una seconda consultazione che è terminata il 12 giugno 2018. Ma Felicita Rost, che ha collaborato al position statement in qualità di president of the Society for Psychotherapy Research UK, ha detto che il risultato della nuova revisione della bozza contiene solo cambiamenti “cosmetici” e che quindi è inadatto allo scopo auspicato.

Ogni stakeholder ha inviato a NICE una risposta individuale in aggiunta al position statement collettivo. Rost, a psychotherapy research lead at Tavistock and Portman NHS Foundation Trust, ha detto: “Gli stakeholders hanno esplicitato una serie di preoccupazioni la scorsa estate e allora ho contattato altre organizzazioni per verificare se avessero le stesse preoccupazioni. Siamo partiti in pochi ma in breve siamo diventati in molti come una valanga…
Gli errori sono sempre lì e neppure la nuova revisione è affidabile. Vorremmo che l’executive del NICE prendesse le misure necessarie affinché la pubblicazione di questa guideline sia rimandata fino a quando non venga effettuata una revisione vera e propria in grado di rispettare gli standard scientifici alti che ci si aspetta da NICE in quanto ha reputazione di leader mondiale in tema di linee guida”.

Il position statement della coalizione recita: “Le varie preoccupazioni metodologiche che abbiamo sollevato nella nostra prima risposta non sono state prese in considerazione nella versione rivista. Per questo noi persistiamo nel convincimento che questa guideline non sia adatta allo scopo che si prefigge e che, se pubblicata, possa seriamente impedire la cura di milioni di persone che soffrono di depressione nel Regno Unito, oltre ad arrecare potenzialmente danni clinici”.

Vengono proposte chiaramente sei correzioni che dovrebbero essere apportate prima della pubblicazione della guideline come, ad esempio, l’inclusione di follow-up di 1-2 anni dei dati (come richiesti nel settore della salute fisica) e una revisione sistematica degli studi relativi all’esperienza degli utenti dei servizi.

Rost ha detto che la composizione della coalizione era particolare in quanto composta da ricercatori, clinici, utenti dei servizi e organizzazioni varie e che, mentre alcune delle organizzazioni coinvolte potevano avere interessi specifici verso un approccio terapeutico rispetto a un altro, tutte erano tuttavia concordi nell’opposizione al modo di procedere di NICE.

Wendy Burn, president of the Royal College of Psychiatrists e uno dei sottoscrittori del position statement, ha detto: “Noi abbiamo grosse preoccupazioni circa la bozza della nuova guideline e abbiamo scritto a NICE per informarli di questo. Speriamo che prendano sul serio le nostre preoccupazioni”

Sarah Niblock, chief executive of the UK Council for Psychotherapy, ha aggiunto: “Noi facciamo pressione su NICE affinché non venga pubblicata questa linea guida in quanto non risponde agli alti standard scientifici essenziali per garantire la sicurezza pubblica. Dal momento che almeno un quarto della popolazione adulta del Regno Unito soffre di depressione almeno una volta nella vita, dobbiamo prendere provvedimenti adeguati se non vogliamo che la crisi peggiori.
Mark Baker, director of the NICE centre for guidelines, ha concluso: “La nostra guideline sul management della depressione nel NHS è già stata discussa pubblicamente due volte. Il comitato si riunirà subito per rivedere e discutere i commenti ricevuti. Risponderemo nel tempo dovuto”.

L’articolo ha caratteristiche di suono d’allarme e vi sono espresse varie preoccupazioni, da quelle più squisitamente scientifiche a quelle di tipo sociale. Mi sembra interessante che la suddetta coalizione sia costituita da un gruppo variegato di soggetti e non solo da specialisti del settore; fra questi ultimi vi sono anche gli utenti della National Survivor User Network (NSUN). Dibattitti come quello riferito sono abbastanza frequenti. C’è da augurarsi che la società inglese, anche attraverso il proprio sistema sanitario nazionale, che da poco ha festeggiato con orgoglio i 70 anni di esistenza, possa individuare le strade più adeguate per rispondere ai problemi della depressione. Senza dubbio tali strade saranno guardate con interesse dagli altri Paesi.

 

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