Maxillofacciale

I tumori maligni maxillo-facciali: l’esperienza dell’aou Careggi

Giuseppe SpinelliGiuseppe Spinelli, Direttore della SODc Chirurgia Maxillo-Facciale c/o CTO, Ospedale Careggi.Consulente presso l’Azienda Ospedaliero-Universitaria “Anna Meyer” di Firenze per la Chirurgia Cranio-Maxillo-Facciale per il paziente pediatrico a prevalente indirizzo oncologico, malformativo e traumatologico

 

 

 

Francesco Arcuri, Mirco Raffaini, Carlo Catelani, SOD Chirurgia Maxillo-Facciale, AOU Careggi, Firenze

Tommaso Novara, Specializzando di Chirurgia Maxillo-Facciale, UNIMI-Bicocca

Pierluigi Bonomo, SOD Radioterapia Oncologica; Coordinatore Gruppo Oncologico Multidisciplinare, AOU Careggi, Firenze

 

Ogni anno in Italia si registrano 9.500 casi di tumori maligni cervico-facciali, con un trend in verosimile crescita nel prossimo futuro. Si tratta di neoplasie che necessitano di un approccio diagnostico-terapeutico multidisciplinare per eliminare, quando possibile, la malattia e per ridurre al massimo gli esiti a distanza di natura sia funzionale che estetica.

 

Parole chiave: tumori cervico-facciali, Gruppo Oncologico Multidisciplinare, stampa tridimensionale, lembi liberi microchirurgici


I tumori maligni cervico-facciali rappresentano, a livello mondiale, circa il 10% del tasso globale di neoplasie nel sesso maschile e il 4% nel sesso femminile. Negli ultimi anni, nella popolazione maschile, si è assistito a una progressiva diminuzione dell’incidenza dei tumori maligni del cavo orale e dell’orofaringe, mentre nel sesso femminile il trend è in aumento a seguito di un incremento dell’abitudine al fumo. Annualmente, in Italia, si registrano 9.500 nuovi casi di tali neoplasie ed è previsto un incremento fino a 11.200 casi nel 2020 e 12.500 casi nel 2030.

A livello nazionale, la Toscana si posiziona in un range intermedio con 10 nuovi casi registrati all’anno ogni 100.000 abitanti; alcune regioni, quali Veneto e Friuli Venezia Giulia, sono gravate da un maggior tasso di incidenza (18 casi/100.000 abitanti/anno).

Durante il triennio 2014-2016, presso la AOUC, sono stati trattati chirurgicamente 240 casi di neoplasie solide del distretto maxillo-facciale (138 maschi e 102 femmine; età media: 71,2 anni; range: 43-98 anni). Il tumore orale è stato la neoplasia più frequente (105 casi), seguito dai tumori cutanei – melanoma e non melanoma – (95) e dai tumori delle ghiandole salivari maggiori e minori (40).

Presso la SOD Chirurgia Maxillo-Facciale dell’AOUC il percorso di ogni caso clinico sospetto inizia in ambulatorio oncologico dedicato tutti i martedì della settimana. La biopsia è eseguita in regime ambulatoriale come primo step, il giorno stesso della visita maxillo-facciale, con risultato istologico definitivo entro 10 giorni dalla prima visita.

In caso di conferma istologica, mediante TC e/o RMN sono valutate le dimensioni della neoplasia (T), l’eventuale presenza di linfadenopatie cervicali (N) e di potenziali metastasi a distanza (M). In alcuni casi consigliamo la PET (Unknown Primary Recurrence) per la stadiazione preoperatoria e la ricerca di eventuali metastasi a distanza. Per il paziente oncologico esistono ogni settimana posti dedicati e riservati per effettuare a Careggi tutti gli esami diagnostici necessari allo studio del caso (6 posti per la TC, 3 posti per la RM e 1 slot per la PET) che sono prenotati direttamente dai medici della SOD Chirurgia Maxillo-Facciale in modo da velocizzare e semplificare il percorso.

Prima della decisione terapeutica finale ciascun caso clinico è discusso in maniera collegiale il primo venerdì utile dal Gruppo Oncologico Multidisciplinare (GOM), che coinvolge il radioterapista, l’anatomo-patologo, il radiologo, il chirurgo maxillo-facciale, l’anestesista, il chirurgo ricostruttivo, l’otorinolaringoiatra. L’indicazione alla terapia chirurgica ovvero alla terapia complementare (chemio-radioterapia) è decisa in sede di Gruppo Oncologico Multidisciplinare. Il paziente, infine, è convocato in ambulatorio il martedì successivo per discutere la decisione del Gruppo Oncologico Multidisciplinare e prospettare il tipo di intervento chirurgico ovvero indirizzare alla terapia complementare.

Fig1 spinelli

Fig2 spinelli

Fig3 spinelli

Fig4 spinelli

Il paziente, una volta indirizzato alla chirurgia, è sottoposto a una valutazione complessiva da parte dell’anestesista che stima il rischio operatorio e decide congiuntamente al chirurgo le modalità più sicure di approccio all’intervento chirurgico e all’anestesia e le eventuali preparazioni preoperatorie. Una volta eseguiti la stadiazione della malattia e tutti gli accertamenti preoperatori necessari il paziente viene ricoverato entro 30 giorni dalla diagnosi per eseguire l’intervento chirurgico.

Dopo l’intervento chirurgico il caso clinico è ridiscusso in sede di Gruppo Oncologico Multidisciplinare alla luce del referto istologico e inviato a eventuale terapia adiuvante. Il paziente è inserito in un follow-up clinico e strumentale con periodiche visite ambulatoriali ed esami diagnostici fino a 5 anni dall’intervento chirurgico.

Nel caso di interventi di oncologia del distretto testa-collo gli aspetti ricostruttivi rivestono un ruolo preminente così come gli aspetti demolitivi: l’obiettivo è ripristinare sia l’aspetto funzionale (respirazione, fonazione, masticazione) sia l’aspetto estetico, in quanto il volto è il mezzo di relazione con il prossimo ed è fondamentale una buona ricostruzione per evitare al paziente problematiche psicosociali e permettergli un completo reinserimento nella vita di tutti i giorni al termine delle cure.

Le opzioni ricostruttive utilizzate presso la SOD di Chirurgia Maxillo-Facciale dell’AOU Careggi variano da semplici lembi locali o loco-regionali fino a più complessi lembi liberi rivascolarizzati, innesti ossei, lipofilling e ricostruzioni complesse con protesi in titanio, realizzati mediante le più moderne tecnologie d’ingegneria medica e la metodica di stampa tridimensionale CAD-CAM con modelli stereo litografici dei tessuti del volto. Per le ricostruzioni avanzate dell’orbita e del naso in caso di massiva perdita di sostanza sono utilizzate epitesi personalizzate.

I difetti tissutali residui dopo resezione chirurgica sono stati ricostruiti da una singola équipe chirurgica (chirurgo maxillo-facciale) con lembi loco-regionali in caso di perdite di sostanza lievi/moderate (200 pazienti). Sono stati eseguiti i seguenti tipi di lembi: miocutaneo temporale (19), miocutaneo pettorale (15), miocutaneo frontale (14), lembo genieno sec. Mustardè (12), e lembi locali di trasposizione/avanzamento in tutti i casi residui.

Per ampie escissioni (40 pazienti) si sono resi necessari lembi microchirurgici liberi prelevati da altre aree anatomiche quali braccio, avambraccio, gamba, coscia, addome e regione dorsale. Cute, tessuti molli e osso prelevati da questi distretti sono dotati di una rete vascolare propria (il cosiddetto “peduncolo”, rappresentato da un’arteria e una vena adeguatamente individuate preoperatoriamente tramite l’ausilio di un EcoColorDoppler) e sono stati trapiantati a livello cervico-facciale mediante anastomosi microchirurgiche con i vasi locali riceventi.

In tutti i casi la resezione chirurgica e l’allestimento del lembo sono stati eseguiti simultaneamente con i seguenti tipi di lembi liberi: osteocutaneo di perone (22 casi), fasciocutaneo anterolaterale di coscia (13 casi), fasciocutaneo antibrachiale radiale (2 casi). In 3 casi sono stati eseguiti due lembi liberi simultaneamente (perone e anterolaterale di coscia) per la severa perdita di tessuti del volto. Il 50% di questi casi sono stati eseguiti con tecnica CAD-CAM e modelli stereolitografici simulati dal computer.

Gli obiettivi sono:

  • impiego di trattamenti di provata efficacia basati sull’evidence based medicine in linea con le International Guidelines (NCCN) per la diagnosi e la terapia dei tumori maligni di testa e collo;
  • personalizzare le terapie e ottimizzare i tempi del trattamento con riduzione dei tempi di attesa e rispetto dei tempi utili per le diverse fasi della terapia;
  • semplificare le procedure burocratiche, fornendo al paziente un punto di riferimento unico durante tutto il percorso e garantendo una maggior umanizzazione delle cure.

Al follow-up clinico il tasso medio di sopravvivenza a 2 anni è stato dell’87,5%. Secondo quanto emerso dalla nostra esperienza clinica, il carcinoma del cavo orale risulta una neoplasia curabile con una prognosi più favorevole rispetto ad altre neoplasie solide; tre sono i fattori cardine per aumentare l’Overall Survival (OS) e il Disease Free Survival (DFS): la diagnosi tempestiva per trattare il tumore in stadio precoce, il trattamento loco-regionale della neoplasia mediante intervento chirurgico radicale con ricostruzione immediata e infine la terapia multimodale (chirurgia associata a radio-chemioterapia), mirata e personalizzata in base allo stadio e al tipo di neoplasia di ciascun paziente.

 

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