Patologie psichiatriche

Patologie psichiatriche e lavoro: problematiche quotidiane del medico

Paolo DelGuerraPaolo Del Guerra, Dirigente medico Dipartimento Prevenzione, ASL Toscana-Centro Empoli

 

  

Daniela Lepore

Daniela Lepore, Direttore SOS Medicina Legale Empoli, Azienda USL Toscana-Centro

 

 

L’impatto globale delle patologie psichiatriche dà conto del 32,4% degli anni con disabilità (YLDs) e del 13,0% di disability-adjusted life years (DALYs). Perciò il problema (a un tempo sociale in termini di equità, sanitario ed economico-produttivo) si pone con forza all’attenzione medica.

 

Parole chiavedisabilità, malattie psichiche, lavoro, medici curanti, limiti

 

Secondo un recente studio, l’impatto globale delle patologie psichiatriche dà conto del 32,4% degli anni con disabilità (YLDs) e del 13,0% di disability-adjusted life years (DALYs), in luogo di precedenti stime inferiori di circa un terzo. La probabilità di manifestare una patologia di questa natura in età lavorativa è elevata, mentre è molto bassa quella di ottenere/mantenere un lavoro adeguato (ad esempio meno del 10% per la schizofrenia). Perciò il problema (a un tempo sociale in termini di equità, sanitario ed economico-produttivo) si pone con forza all’attenzione medica.

Un primo spunto di riflessione riguarda lo scarso dialogo esistente tra le figure del mondo del lavoro, inclusi i medici competenti e i medici di medicina generale o i medici psichiatri, che dal canto loro manifestano a riguardo preoccupazioni anche legittime (Tabella I).

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Si può fare di più, nell’interesse del paziente, se si condivide l’obiettivo dalla massima/migliore occupazione possibile?

Non solo il buon senso ma anche la letteratura mostra come per queste persone avere/mantenere un lavoro (possibilmente il proprio) abbia un valore sociale elevato (tale da prevenire l’esclusione, consentire/favorire l’autonomia), un notevole impatto su autostima e auto-efficacia e favorisca il mantenimento e la costruzione di relazioni, mentre la disoccupazione causi esclusione sociale (non solo dal lavoro) e riduca autostima e auto-efficacia. Analoghe considerazioni valgono per il presenteeism, cioè la presenza al lavoro in condizioni di salute non adeguate. La scarsa auto-efficacia durante l’assenza per malattia determina invece scarsa fiducia nelle possibilità di rientro a lavoro, il che può indurre medico e paziente a convincersi della necessità di prolungare il periodo di malattia.

Un altro tema rilevante è che i medici di medicina generale e gli psichiatri si affidano principalmente al giudizio clinico, molto meno a test standardizzati (per ragioni di accesso, costi, criteri valutativi ecc.). È anche necessario valutare nel tempo gravità, prognosi ed evoluzione della malattia, ma anche l’adesione alla terapia, che rappresenta un fattore critico nel compenso e, conseguentemente, nell’inserimento lavorativo.

Secondo la letteratura, sotto il profilo clinico i sintomi più spesso sperimentati in relazione al lavoro sono esaurimento delle risorse, ridotta capacità di concentrazione, irritabilità, disturbi della memoria, sintomi somatici, talora anche perfezionismo; ma può essere necessario profilare il paziente/lavoratore in termini psicologici (per esempio dati di personalità o di funzioni/capacità richieste da una mansione specifica), in funzione delle richieste del lavoro e dei rischi (Tabella II). Non stiamo parlando di valutazioni medico-legali classiche, né tanto meno con finalità selettive, ma di strumenti per un sostegno efficace all’inserimento: hanno infatti rilievo aspetti quali personalità di base, valori (propri e dell’ambiente di lavoro), precedenti esperienze (lavorative e non), consapevolezza della malattia, disponibilità al trattamento, supporto sociale, risorse per l’adattamento.

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Da parte sua, il paziente deve relazionarsi con una pletora di soggetti sanitari: DSM, psichiatra e/o psicologo, estensori dei certificati INPS (medici di medicina generale, specialisti), medici fiscali, medico competente (in caso di sorveglianza sanitaria) e organo di vigilanza (in caso di ricorsi), commissione L. 300/70 o altri organi che si esprimono sull’idoneità, sistema della L. 68/99 (quando applicabile). Ciascuno di questi attori ha una propria (legittima) prospettiva, con il risultato che il paziente-lavoratore è oggetto di richieste e/o risposte anche diverse, e persino conflittuali: ciò è fonte di confusione e di ulteriori difficoltà, per cui sarebbe utile promuovere almeno una migliore comunicazione.

Anche il rapporto del paziente con il lavoro può variare nel tempo, in senso migliorativo o peggiorativo, e proprio per questo è spesso opportuno che il giudizio di idoneità (medico competente o Commissione ex L. 300/70) abbia un carattere temporaneo per consentire valutazioni di efficacia anche longitudinali (periodi di prova).

Per il rientro al lavoro non esistono in materia linee guida, ma la letteratura offre qualche indicazione. In ordine al quando, si può fare riferimento alla soggettività del lavoratore (che non sempre riesce però a valutare in modo obiettivo), ai sintomi (stabilizzazione/miglioramento/ assenza) o – meglio – alla valutazione delle effettive capacità di coping in relazione alle richieste del lavoro.

Relativamente al come, spesso risulta difficile rientrare in mansioni e compiti precedenti: può essere allora più utile focalizzarsi su piani di attività con adattamento del lavoro (compiti sì/no) che su limitazioni (evitare…). Spesso vengono proposti part-time, in quanto supposti meno stressanti, anche perché il paziente può avere almeno all’inizio dubbi sulle proprie capacità o sviluppare vere e proprie manifestazioni di ansia in relazione a una prestazione lavorativa completa. Anche la revisione dell’orario (per esempio evitare turnazione, orari spezzati o lavoro notturno) può essere una misura utile.

Un’altra possibilità è rappresentata da un periodo di supervisione, che tuttavia può essere mal tollerato dal lavoratore, mentre può rivelarsi più accettabile un affiancamento ad altri colleghi.

La letteratura suggerisce anche l’opportunità di un retraining prima dell’inserimento in nuove mansioni e dà particolare enfasi al miglioramento della comunicazione come misura di supporto.

Un altro aspetto riguarda l’idoneità alla guida, a volte utile per gli spostamenti lavorativi, soprattutto per raggiungere il luogo di lavoro se ubicato in zone periferiche o distanti rispetto alla residenza. La certificazione/relazione specialistica sullo stato di attuale equilibrio del paziente e sull’assenza di controindicazione alla guida fa sì che la Commissione Medica Locale possa rilasciare l’idoneità, ancorché breve e con prescrizioni anche multiple (divieto di andare in autostrada, zero alcool, percorso limitato, guida senza passeggeri ecc.).

In conclusione, il quadro appena delineato in questo breve contributo dovrebbe fornire al medico utili spunti per approfondimenti personali, in rapporto al contesto in cui esercita la professione, sulla relazione salute-lavoro (e quindi medicina-lavoro), in special modo per i pazienti difficili.

 

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