audit clinico

Il portale ARS degli indicatori per le AFT: strumento a supporto dell’audit clinico dell’assistenza ai pazienti con malattie croniche

Ersilia SinisgalliErsilia Sinisgalli, Laurea in Medicina e Chirurgia nel 2011 e specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva nel 2017 presso l’Università degli Studi di Firenze. Già funzionario di ricerca presso l’Osservatorio di Epidemiologia, settore sanitario, dell’Agenzia Regionale di Sanità della Toscana

 

 

Paolo FrancesconiDirigente Osservatorio di Epidemiologia, settore sanitario, ARS Toscana

Partecipanti al Comitato AFT

Lorenzo Roti (Direzione generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale - Regione Toscana, già responsabile settore “Organizzazione delle Cure e Percorsi di Cronicità”), Franca Bigioli (coordinatore AFT, ASL Centro), Paola Bonini (UOC Attività Sanitarie di Comunità, ASL Sud-Est), Vittorio Boscherini (già direttore dipartimento Medicina Generale, ASL Centro), Ugo Faralli (coordinatore AFT, ASL Sud-Est), Marco Farnè (UF Cure Primarie, ASL Nord-Ovest), Dario Grisillo (direttore dipartimento Medicina Generale, ASL Sud-Est), Loredana Lazzara (SOS Convenzioni MMG, ASL Centro), Valeria Massei (UF Cure Primarie, ASL Nord-Ovest), Guglielmo Menchetti (direttore dipartimento Medicina Generale, ASL Nord-Ovest), Renato Tulino (coordinatore AFT, ASL Sud-Est)

 

L’audit clinico è uno strumento di governo clinico finalizzato al miglioramento continuo della qualità dell’assistenza. L’Agenzia Regionale di Sanità mette a disposizione delle AFT della Medicina Generale un portale che contiene indicatori utili al supporto di questa attività, in particolare per la gestione delle malattie croniche a livello territoriale.

 

Parole chiave: portale di AFT, indicatori, audit clinico, medicina generale, cronicità


La Legge n. 189 del 2012 ha stabilito la creazione delle Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT), una nuova forma organizzativa monoprofessionale, all’interno della quale i medici di medicina generale e della continuità assistenziale svolgono la propria attività condividendo obiettivi, percorsi assistenziali e linee guida, nonché strumenti organizzativi e di valutazione, tra cui gli audit.

In Toscana le AFT sono state costituite in seguito all’Accordo Integrativo Regionale per la medicina generale (Delibera di Giunta n. 1231/2012), che recepisce le indicazioni della normativa nazionale, definendone compiti, criteri di individuazione, composizione e organizzazione.

Fra gli obiettivi delle AFT rientrano la partecipazione al governo clinico aziendale, il miglioramento della gestione delle cronicità e la riduzione della variabilità nell’operato dei medici, salvaguardando il rapporto medico-paziente. I servizi erogati nell’ambito delle AFT dai medici di medicina generale sono discussi periodicamente mediante la metodica dell’audit clinico e della revisione tra pari all’interno dell’AFT, anche con la partecipazione di medici specialisti e dei medici di distretto quando necessario.

L’audit clinico è un processo di miglioramento della qualità attraverso una revisione sistematica dei processi assistenziali in base a criteri espliciti di riferimento da perseguire; identificati eventuali scostamenti, si mettono in atto azioni di miglioramento, in un processo continuo di verifica e miglioramento. L’audit è uno degli strumenti del governo clinico.

Per lo svolgimento degli audit sono necessari dati sull’attività medica e clinica svolta: è questo l’obiettivo principale del portale curato dall’Agenzia Regionale di Sanità (ARS), che sviluppa una serie di indicatori a partire dai flussi sanitari correnti per analizzare l’attività dei medici di medicina generale afferenti alle AFT nella gestione delle malattie croniche, valutarne la presa in carico e discutere l’applicazione dei relativi PDTA, analizzando i processi di cura, gli esiti di questi processi e i costi sostenuti dal servizio sanitario regionale.

I dati per le AFT sono raccolti nel portale PrOTer (Programma di Osservazione del Territorio, https://proter.ars.toscana.it), in cui sono presenti varie sezioni dedicate alle attività territoriali: malattie croniche, riabilitazione, specialistica ambulatoriale, long term care e AFT.

In questa sezione sono raccolti i dati di attività dei medici delle AFT toscane, elaborati annualmente: nella popolazione di assistiti dei medici di medicina generale appartenenti all’AFT, risultante dall’anagrafe sanitaria al 1° gennaio di ogni anno, vengono identificate delle coorti di pazienti su cui si calcolano gli indicatori nei successivi 12 mesi (Tabella I).

Tab1 Sinisgalli

Le coorti dei pazienti affetti da malattia cronica sono identificate tramite algoritmi specifici, consultabili nella sezione “Malattie Croniche” del portale.

La coorte pazienti complessi individua i pazienti sulla base dei criteri previsti dal nuovo modello di Sanità d’Iniziativa (DGRT 650/2016).

Per ogni AFT è descritta la popolazione generale di assistiti (indicatori demografici, di complessità assistenziale) e sono riportati grafici di sintesi degli indicatori che confrontano i valori raggiunti nel complesso dai medici di medicina generale dell’AFT con la media regionale.

Gli indicatori di processo, calcolati per ogni coorte di pazienti, sono relativi al PDTA teorico specifico per patologia: la maggior parte sono rappresentati dalle percentuali di pazienti che effettuano gli esami di laboratorio, le visite di controllo e gli esami strumentali previsti con le tempistiche adeguate, o che risultano in trattamento con i farmaci specifici per la patologia. Recentemente sono stati inclusi anche indicatori sull’utilizzo di antibiotici e sul fine vita.

Gli indicatori di esito sono invece uguali per tutte le coorti di pazienti cronici: tasso di mortalità generale e prematura, tasso di accesso al Pronto Soccorso e tasso di ricovero in reparti per acuti. Per la popolazione generale degli assistiti sono calcolati anche i tassi di ospedalizzazione per alcune condizioni suscettibili di cure territoriali (per esempio diabete, BPCO, ipertensione) e per patologie il cui ricovero è ben correlato con l’incidenza (per esempio ictus, frattura di femore negli ultra 75enni, STEMI) (Figura 1).

Fig1 Sinisgalli

Gli indicatori di spesa misurano la valorizzazione tariffaria delle prestazioni erogate dal SSN alle diverse coorti di assistiti, differenziando tra spesa totale territoriale e ospedaliera, relativamente a:

  • farmaci, suddivisa in spesa a erogazione diretta, attraverso le ASL e indiretta attraverso le farmacie;
  • prestazioni specialistiche (visite, diagnostica strumentale e di laboratorio) previste dai PDTA o ricomprese nelle esenzioni specifiche per patologia;
  • ospedalizzazioni.

I dati sono disponibili pubblicamente in forma aggregata, ma i coordinatori di AFT e i medici di comunità possono accedere, tramite credenziali, ai dati per singolo medico di medicina generale (Figura 2). L’analisi è stratificata per adesione o meno alla Sanità di Iniziativa.

Fig2 Sinisgalli

Data la non accessibilità pubblica ai dati delle schede cliniche ambulatoriali della medicina generale, i medici di medicina generale integrano con i propri dati quelli messi a disposizione da ARS per lo svolgimento degli audit, a seconda degli argomenti affrontati.

Limiti e sviluppi del portale AFT

Lo strumento è pensato specificamente per supportare l’attività di audit clinico all’interno della governance di produzione ed è soggetto a una revisione continua per rispondere alle diverse esigenze. è stato recentemente istituito un comitato tecnico-scientifico che supporta la crescita del portale, formato da rappresentanti della medicina generale e dei medici di comunità delle ASL toscane. Le novità introdotte per l’analisi sul 2017 sono state: fibrillazione atriale non valvolare, utilizzo di antibiotici, follow-up oncologico, fine vita, appropriatezza (choosing wisely).

Attualmente alcuni dei limiti sono rappresentati dall’intrinseca rigidità dei PDTA, costruiti per soggetti con una sola patologia cronica, situazione sempre meno frequente rispetto alla multi morbosità, e dalla non disponibilità di dati completi (per esempio prestazioni erogate dal privato puro, prescrittore della prestazione).

I prossimi sviluppi del portale prevedono l’inserimento di nuovi indicatori su ambiti finora non analizzati (per esempio malattie reumatiche, salute mentale ecc.) e l’acquisizione di ulteriori fonti dati oggi non disponibili per ARS (per esempio dati di laboratorio, medico prescrittore). L’estensione della prescrizione dematerializzata e l’alimentazione del fascicolo sanitario elettronico anche da parte dei medici di medicina generale saranno molto utili in tal senso.

 

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