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Sua maestà il trauma. Lo sviluppo è traumatico?

Sandro DomenichettiSandro DomenichettiPsichiatra. Dal 2014 professore a contratto presso l’Università degli Studi di Firenze, Scuola di Specializzazione in Psichiatria, insegnamento Clinica Psichiatrica. Dall’anno accademico 2013-2014 collabora per l’attività di formazione per gli specializzandi della Clinica Psichiatrica AOUC del 3°, 4°, 5° anno. Partecipa alla ricerca dell’Università degli Studi di Firenze, Dipartimento delle Scienze della Salute “Efficacia e predittori di esito di un protocollo di trattamento cognitivo comportamentale per soggetti ad alto rischio di psicosi” (“Challenging High Risk for Psychosis” - CHIRIS Florence Study). Dal 1/05/2009 al 31/12/2011 incarico di responsabile Unità Funzionale Salute Mentale Adulti Firenze. Dal 1/12/2015 incarico responsabilità UF. Dal 1/12/2015 al 31/5/2018 incarico responsabile Unità Funzionale Salute Mentale Adulti Zona Mugello USL Centro Toscana

 

Viviamo in un periodo caratterizzato dall’istantaneo, dall’eccesso, dal virtuale, fonti di nuove sofferenze e psicopatologie legate in specifico al “malessere contemporaneo”, che è una messa in discussione della capacità di essere ed esistere in sufficiente accordo con se stessi, con gli altri e con il mondo. L’adolescenza è un periodo a rischio anche per quanto riguarda lo sviluppo di disturbi mentali e la precoce comparsa di questi comporta una prognosi più sfavorevole. Nella “testa degli adolescenti” la pubertà arriva prima mentre l’adolescenza ritarda. Questo dipende da due sistemi neurali diversi: uno che riguarda le emozioni, l’altro il controllo. I processi di mielinizzazione e di pruning incidono 
in tempi diversi sulle strutture affettive e su quelle cognitive. Spesso nell’infanzia si tratta di “traumi nascosti”, ovvero di condizioni non eclatanti di negazione dei bisogni fondamentali del bambino, quelli di sicurezza e riconoscimento.


Parole chiave: adolescenza, sviluppo, psicopatologia, diagnosi, trattamento

 

Introduzione

Viviamo in un periodo caratterizzato dall’istantaneo, dall’eccesso, dal virtuale, fonti di nuove sofferenze e psicopatologie legate in specifico al “malessere contemporaneo”, che è una messa in discussione della capacità di essere ed esistere in sufficiente accordo con se stessi, con gli altri e con il mondo. Da una parte una rivoluzione tecnologica assunta a nuova e unica fede megalomanica, dall’altra la delusione, il senso dell’incompiuto e dell’impossibilità di realizzare un qualche Sé. Questo cambiamento si manifesta nei compiti e nelle relazioni sociali. Tutto ciò mette in crisi i processi di strutturazione degli spazi psichici e le fondamenta del sentimento di identità. Il malessere può declinarsi in molteplici modi e si interseca con le situazioni vissute concretamente. Pensiamo al fenomeno del bullismo a scuola e in rete, alle nuove dipendenze da chat, videogiochi, all’utilizzo di smartphone e alla moda selfie con il sexting. L’adolescenza è un periodo a rischio anche per quanto riguarda lo sviluppo di disturbi mentali e la loro precoce comparsa comporta una prognosi più sfavorevole. In adolescenza affrontare i bisogni individuali e le richieste sociali è possibile solo con un compromesso interno di ordine psicologico e i compiti evolutivi di questa fase dello sviluppo sono:

  • costruzione di una propria identità definita e distinta (processi di differenziazione e individuazione);
  • mentalizzazione del nuovo corpo sessuato;
  • distacco psicologico dai genitori e costruzione di nuovi legami affettivi e sociali.

Secondo un’impostazione psicodinamica, la principale funzione evolutiva dell’adolescenza è l’instaurarsi dell’organizzazione sessuale definitiva della personalità, che deve includere, nella rappresentazione del corpo, le modificazioni apportate dalla pubertà. Tutti gli altri compiti evolutivi andrebbero inquadrati in questa funzione fondamentale.

Gli impulsi, i bisogni, le capacità di questo corpo determinano nella mente emozioni, rappresentazioni, fantasie e pensieri che hanno bisogno di tempo per costruire un’immagine corporea integrata, come base della propria identità. È l’inizio dell’uso della mente come contenitore, attenuatore delle difficoltà e delle angosce provenienti prima di tutto dal corpo. Per affrontare questo conflitto l’adolescente mette in campo una serie di strategie sostanzialmente di “raffreddamento” (e minimizzazione), quali:

  • un’intensa nostalgia del corpo infantile, dell’infantile identità, dei genitori idealizzati;
  • l’alterazione della comunicazione, dalla recita alla menzogna, cioè, con linguaggio psicogenetico, l’uso delle tecniche isteriche per attenuare i conflitti;
  • la “comunità di spiriti mediocri”, un ritrarsi ombroso e ottuso che spenge la creatività, un conformismo mediocre, nella monotonia del linguaggio, nel modo di vestire secondo divise obbligate;
  • l’aggressività, la rabbia;
  • l’apparente rigidità affettiva, che nasconde desideri intensi e appassionati, ma non tendenti al soggetto desiderato e quindi impossibilitati a trovare soddisfacimento.

Nella “testa degli adolescenti” la pubertà arriva prima mentre l’adolescenza ritarda. Questo dipende da due sistemi neurali diversi: uno che riguarda le emozioni, l’altro il controllo. I processi di mielinizzazione e di pruning incidono in tempi diversi sulle strutture affettive e su quelle cognitive.

All’inizio della vita mentale era la mente a proporsi al corpo, nell’adolescenza invece è il corpo che si propone alla mente sotto la spinta dello sviluppo biologico. Infine nella mente adolescenziale appare il tempo che porta dall’infanzia alla pre-adolescenza e da questa all’adolescenza. Una relazione di attaccamento sicuro fornisce il contesto ideale al bambino per esplorare la mente del genitore e, attraverso la conoscenza della mente dell’altro e il rispecchiamento di sé nella mente dell’altro, il bambino sviluppa il pieno possesso della natura degli stati mentali. Secondo P. Fonagy il primo ambiente relazionale è fondamentale perché fornisce un sistema di elaborazione mentale che poi produrrà rappresentazioni, incluse rappresentazioni di relazioni. La realizzazione di questo sistema rappresentazionale è la funzione evolutiva più importante dell’attaccamento al caregiver.

Il trauma

La mente/cervello è un sistema complesso e lo sviluppo prevede una progressiva integrazione di nuove esperienze in maniera flessibile, ma a volte intervengono fattori che ne impediscono o ostacolano il processamento. Sono fattori di stress, per esempio aggressioni fisiche, maltrattamento oppure abuso fisico o sessuale, incidenti, forme di trauma interpersonale (trascuratezza emotiva, abuso psicologico, separazione dai genitori, assistere a violenza familiare).
Spesso nell’infanzia si tratta di “traumi nascosti”, ovvero condizioni non eclatanti di negazione dei bisogni fondamentali del bambino, di sicurezza e di riconoscimento. Lo stress traumatico mina competenze fondamentali di sviluppo danneggiando il senso di autoefficacia, l’autostima e il mondo delle relazioni interpersonali (Figura 1).

Fig1 Domenichetti

Tuttavia un’esperienza diviene psicologicamente traumatica, non solo e non tanto per la presenza di fattori di paura e dolore, ma anche per l’assenza simultanea delle relazioni sociali che per via innata ci si aspetta che intervengano ad offrire protezione o almeno a mitigare il dolore. Cioè si attiva quell’insieme di capacità di far fronte in maniera positiva agli eventi traumatici, che definiamo resilienza. Ciò che preoccupa nel nostro mondo contemporaneo è la corrosione della capacità di resilienza degli adolescenti ai conflitti e al dolore che essi devono necessariamente affrontare per crescere. Crescere è un’esperienza traumatica sempre.

Psicopatologia

Facendo confusione tra normalità e patologia, abbiamo perduto la capacità di scoprire nell’adolescente i segni iniziali d’allarme che interferiscono con lo sviluppo normale visto che essi sono spesso respinti all’interno del campo del normale sconvolgimento adolescenziale. La patologia mentale dell’adolescente è collegata da un lato alla spinta biologica e al cambiamento critico del corpo e dall’altro alle riuscite o fallimentari strategie mentali messe in opera di fronte a questo. Kaës propone una riflessione sulle nuove forme di sofferenza psichica, che comportano la difficoltà di elaborare la perdita di altro e dell’altro e riguardano forme di eccessi: mania, melanconia, persecuzione. Per Freud il “disagio della civiltà” derivava dal conflitto tra pulsioni individuali e organizzazione sociale. Oggi è necessario un cambiamento, il disagio è dato dagli ostacoli al processo di soggettivazione, al divenire Io, come capacità di esistere, creare legami, fare società. Le patologie adolescenziali catturano il soggetto sotto una molteplicità di aspetti: marcata chiusura in se stessi attraverso forme differenti di dipendenza patologica, forme di violenza contro se stessi e contro gli altri, comportamenti suicidari, forme di ritiro schizoide, comportamenti antisociali conclamati, forme depressive acute, disturbi dei comportamenti alimentari, fenomeni di ipocondria e crisi di panico. La condizione patologica detta breakdown evolutivo è l’arresto del processo di crescita, causato dal rifiuto del corpo sessuato, che viene vissuto come ingombrante, sommergendo l’adolescente di fantasie ed emozioni penose e angoscianti. Gli effetti di questo breakdown si hanno al momento della pubertà o nella tarda adolescenza, cioè nella fase in cui l’unificazione dell’immagine corporea, la differenziazione maschile-femminile dovrebbero integrarsi in un’organizzazione sessuale definitiva. Si manifesta in diverse forme psicopatologiche, in base alle acquisizioni maturative raggiunte nelle fasi precedenti, al significato del corpo sessuato, alla proiezione o meno della rabbia e dell’odio verso l’esterno. Secondo lo studio Prisma, l’unico disponibile sulla popolazione italiana, in età adolescenziale i disturbi mentali sono più del 10%. Circa l’1% di tutti i bambini presenta un disturbo dello spettro autistico. Picco di prevalenza della depressione infantile tra il 2,8% e il 5,9% dei bambini in età scolare (fino ai 18 anni), il 9,5% dei giovani ha episodi di depressione nel corso della vita a partire dai 16 anni. Numeri che dimostrano l’urgenza di diagnosi precoce per una cura tempestiva e la necessità di risorse dedicate e di una migliore organizzazione. La maggior parte dei disturbi dell’adulto rappresenta la continuazione di quadri spesso sottosoglia del bambino o dell’adolescente. Si stima infatti che il 50% dei disturbi dell’adulto risalga all’età infantile. Da qui la necessità di individuare indicatori precoci di malessere che in una popolazione vulnerabile può successivamente determinare una franca patologia mentale. È in atto una ricerca, denominata Progetto Perfetti Sconosciuti (Andrea Pozza, Sandro Domenichetti, et al.), sul perfezionismo come segnale precoce di sintomi depressivi sottosoglia in età evolutiva. Comprendere la relazione tra perfezionismo e depressione in età evolutiva può migliorare i programmi di identificazione precoce e prevenzione in un sottogruppo di giovani che altrimenti potrebbero non essere riconosciuti come a rischio a causa di tratti perfezionistici che mascherano un funzionamento solo apparentemente adattato.

La forma della sofferenza psichica sta cambiando: noia, depressione, dipendenze, attacchi al corpo, esordi psicotici e panico sono i fenomeni che esprimono la sostanza del disagio mentale contemporaneo. In particolare durante l’adolescenza. L’adolescente è il soggetto che più di altri segnala il disagio della civiltà contemporanea. Le modificazioni delle forme psicopatologiche del presente vanno verso la melanconizzazione. Prendiamo come paradigma estremizzato quella sindrome caratterizzata dal ritiro sociale definita Hikikomori, che significa “stare in disparte, isolarsi”: .è la sparizione dell’incontro tra corpi La forma contemporanea di melanconia. La relazione con il mondo diviene virtuale, incorporea.

Una domanda: ma i quadri psicotici che insorgono in adolescenza hanno origine nello stesso sviluppo adolescenziale (psicosi adolescenziali) oppure no (psicosi in adolescenza)? La stessa categoria psicosi si è andata trasformando. Dagli anni Settanta in poi, a partire dalla definizione del Disturbo Narcisistico di Personalità (H. Kohut) e del Disturbo Borderline (O. Kernberg), si è pensato al lavorio mentale tipico dell’adolescenza come paradigma generatore di disturbo dell’adulto. Se un Disturbo Narcisistico/Borderline è, per lo meno in parte, fisiologico in adolescenza, diviene malattia più avanti, quando si manifesta un impossibile accesso a una personalità diversamente strutturata. Le psicosi acute, diagnosi frequente in adolescenza e spesso connessa all’assunzione di sostanze, sono state considerate come il momento cardine per comprendere l’esperienza delirante. Ci pongono di fronte all’iniziale disorganizzazione dell’esistenza, la prima frattura tra sé e il mondo. Se non si trova un ancoraggio nel reale, un rapporto con un altro soggetto che abita la realtà (il terapeuta), inizia la ricostruzione delirante.

Negli ultimi anni il modello evolutivo dell’esordio psicotico ha ricevuto dati sperimentali e clinici. La vulnerabilità soggettiva premorbosa incontra lo sviluppo psico/socio/neuronale dell’adolescenza, da questo incontro può nascere uno stato di soggettività alterata che rappresenta l’inizio verso la transizione alla psicosi. Le caratteristiche soggettive di tale stato vengono ben descritte e colte dalla teoria dei “sintomi di base” della scuola di Bonn degli anni Sessanta, cioè una percezione precoce di malessere psicosomatico non ben definibile (Figure 2, 3, 4, 5).

Fig2 Domenichetti

Fig3 Domenichetti

Fig4 Domenichetti

Fig5 Domenichetti

I fattori di vulnerabilità nell’adolescenza si possono così riassumere (Figura 6):

  • mutamenti relazionali, mancanza di empatia, ritiro sociale ed emotivo, riduzione di iniziative autonome, difficoltà comunicative, crescenti difficoltà scolastiche;
  • sintomi psicopatologici sottosoglia (ansia, depressione, irritabilità, aggressività, disturbi del sonno e dell’appetito, abuso di alcool e/o sostanze, depersonalizzazione somatica);
  • aggravamento dei comportamenti: lunghe permanenze in bagno, risate immotivate, linguaggio e comportamenti sessuali più o meno incontrollati;
  • anomalie neuropsicologiche;
  • disturbi del pensiero (concretezza, paralogia, idee bizzarre).

Fig6 Domenichetti

In conclusione, la psicopatologia nella transizione dall’adolescenza all’età adulta è una sfida a creare servizi integrati L’adolescente e il giovane adulto si collocano a cavallo tra i servizi per minori, quelli per adulti e quelli per le dipendenze; ciò rende più difficile l’aggancio alle cure quando esse si rendono necessarie. I ragazzi con disturbi mentali possono perdersi nella transizione tra i nostri servizi.

 

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