non-aderenza terapeutica”

Introduzione al problema della “non-aderenza terapeutica”

Definizione e panoramica delle conseguenze

Saffi GiustiniSaffi GiustiniMedico MG. Coordinatore AFT Pistoia, Commissione Terapeutica Reg. Toscana. Tutor e docente Corso di formazione specifica in Medicina Generale

 

 

 

Eleonora BaroniMedico specializzando in Medicina Generale sede di Firenze

 

Solo la metà dei pazienti assume i farmaci secondo le modalità prescritte. Gli autori hanno esaminato 182 studi che hanno adottato diversi approcci per migliorare l’aderenza terapeutica.

 

Parole chiave: non-aderenza terapeutica, compliance, persistenza terapeutica, continuità terapeutica

 

Solo la metà dei pazienti assume i farmaci secondo le modalità prescritte: lo indica una revisione sistematica della letteratura pubblicata sulla Cochrane Library.

Gli autori hanno esaminato 182 studi che hanno adottato diversi approcci per migliorare l’aderenza terapeutica, senza però riuscire a stabilire quale strategia garantisca i risultati migliori. I trial scontavano, infatti, notevoli carenze metodologiche e la loro analisi ha solo permesso di confermare che la compliance è un problema reale e molto diffuso, che interessa, appunto, circa il 50% dei pazienti.

All’allungamento dell’età media di vita consegue un aumento delle malattie croniche: il 65% della popolazione anziana con più di 65 anni ha una o più malattie croniche, come l’ipertensione, il diabete mellito, le cardiopatie, le malattie renali, la bronchite cronica ostruttiva. Le due componenti principali nel management delle malattie croniche sono le prescrizioni farmacologiche e l’efficacia dei farmaci.

I benefici a lungo termine di queste dipendono fortemente dall’aderenza alle prescrizioni dei farmaci, che viene definita come la “capacità delle persone di seguire le prescrizioni farmacologiche”.

In altre parole, l’aderenza terapeutica rappresenta un comportamento individuale del paziente che comprende:

  • assunzione dei farmaci nelle dosi e nei tempi indicati dal medico (posologia corretta);
  • persistenza terapeutica, ossia prosecuzione della cura per il periodo di tempo consigliato dal medico.

È importante inoltre precisare che il concetto di aderenza si discosta sensibilmente da quello di compliance: quest’ultima mette l’accento sulla obbedienza/disobbedienza del paziente alle indicazioni ricevute, essendo intesa come il passivo rispetto delle regole imposte dal medico in termini di terapia. Definire un paziente non compliant significa attribuirgli in maniera acritica la colpa del suo comportamento. Al contrario, non si può parlare di aderenza terapeutica senza presupporre la presenza della partecipazione attiva da parte del paziente al processo di cura, in un rapporto di collaborazione con il medico basato sull’informazione, sul consenso e sulla condivisione degli obiettivi di salute.

La non-aderenza alla terapia rappresenta un’enorme questione dai multipli risvolti sanitari ed economici. I problemi legati all’assunzione dei farmaci, gli effetti avversi e le difficoltà incontrate nell’aderire ai regimi prescritti possono essere ancor più fastidiosi per i pazienti dei trattamenti stessi.

La scarsa aderenza terapeutica rappresenta senza dubbio un evento pericoloso per la salute, riduce il benessere dei pazienti e aumenta i costi sanitari: negli USA, ad esempio, la non aderenza ai farmaci causa circa 125.000 morti all’anno.
Anche la continuità terapeutica non ottimale impatta negativamente sulla salute dei pazienti cronici e sembra riguardare maggiormente il primo anno dopo l’evento, contribuendo in maniera negativa al grosso problema della non-aderenza farmacologica.

Fattori che concorrono a determinare una condotta non-aderente

La non-aderenza alla terapia da parte del paziente non è soltanto il “non seguire la terapia” ma anche adottare tutta una serie di comportamenti errati di assunzione che poi, in breve o in lungo tempo, possono comportare uno scarso risultato della stessa in termini di efficacia ed esporre i pazienti a rischi sanitari e a complicanze talvolta ben peggiori della malattia in sé.

Ad esempio, alla dimenticanza di assumere la dose prevista di terapia può seguire o una mancanza assoluta della stessa o un’assunzione spropositata in orari inopportuni, con rischio di sovradosaggio e potenziamento degli effetti collaterali. Pensiamo banalmente alla terapia anticoagulante orale o alla terapia insulinica, entrambe potenzialmente letali sia in caso di sovra- che di sotto-dosaggio.

È quindi molto importante verificare che l’assunzione dei farmaci avvenga sempre alla dose corretta controllando, a ogni nuova richiesta da parte del paziente, la data della prescrizione precedente. Il supporto telematico aiuta il medico in questa verifica e calcola rapidamente se si tratta di una richiesta congrua o “sospetta”.

Un altro tipo di non-aderenza terapeutica è la variazione dell’orario dell’assunzione del farmaco, che al paziente può sembrare un evento banale. Il medico prescrittore deve avere ben chiare le curve di farmaco-cinetica del farmaco che propone, renderne edotto il paziente e aver cura di riportargli esattamente l’orario in cui l’assunzione deve essere fatta e perché (pensiamo agli antibiotici dose dipendenti come le penicilline, l’assunzione dei cortisonici al mattino ecc.).

Un altro grande problema è il “malato sano” cioè quel paziente che, sentendosi guarito, sospende autonomamente la terapia. Le conseguenze possono essere varie e disastrose sia su scala personale e che su scala di salute globale. Pensiamo allo sviluppo di nuove resistenze batteriche in seguito alla sospensione precoce delle terapie antibiotiche, all’insufficienza cortico-surrenalica da brusca sospensione di cortico-steroidi, alla riacutizzazione di patologie infiammatorie come ad esempio un’artrite reumatoide resa fino ad allora silente grazie alle terapie.

Analisi delle cause della non-aderenza

I fattori che portano alla non aderenza si possono riassumere in:

  • Presenza di disturbi cognitivi e psicologici: complice l’aumento dell’età media della popolazione, la presenza di disturbi cognitivi (specie quelli associati alla demenza in tutte le sue forme) amplifica, come si vedrà in seguito, il problema della non aderenza terapeutica.
  • Stesso discorso per i pazienti depressi, psicotici, affetti da disturbi somatoformi e psichiatrici in generale.
  • Trattamento di malattie asintomatiche: “pochi sintomi, poca consapevolezza della patologia”. Ciò comporta un’estrema difficoltà ad accettare il proprio stato di “malato” e il fatto di “doversi comunque curare”, con il risultato che il paziente matura insofferenza verso l’assunzione del farmaco, l’impegno più o meno quotidiano che essa comporta, gli effetti collaterali, la cadenza delle visite di controllo, l’auto-monitoraggio.
  • La paura degli effetti collaterali del farmaco (specie negli asintomatici) sia quelli imprevedibili che quelli inevitabilmente legati all’assunzione, che supera la paura delle conseguenze dalla patologia in sé.
  • Difficoltà del paziente a percepire i segni dell’effetto positivo del trattamento, associata d’altra parte alla difficoltà da parte del medico nel fornire gli strumenti per poterlo percepire (ad esempio, misure oggettive per valutare il dolore o le capacità funzionali, immagini di confronto, registrazioni delle precedenti impressioni nella cartella clinica).
  • Erronee aspettative circa la tempistica d’azione e la reale efficacia del trattamento, sia in senso di sovra-aspettativa che di sotto-aspettativa (“tanto non mi funziona”).
  • Mancanza di conoscenze sulla malattia da parte del paziente, causate dall’inefficienza della comunicazione medico-assistito, dal disinteresse da parte di quest’ultimo e dalla deleteria, incontrollata e non filtrata influenza di media e internet.
  • Scarsa fiducia del paziente verso il medico e le aziende farmaceutiche: collegandosi a ciò che è stato detto sopra, sta pian piano prendendo forma una diffidenza di base da parte della popolazione verso chi produce e chi prescrive farmaci, spesso e volentieri utilizzata e amplificata dai media “per fare notizia” (ricordiamo il caso mediatico tutt’ora in corso sull’ipotetica relazione – peraltro mai dimostrata e più volte smentita da trials clinici – tra vaccino trivalente MPR e autismo e diabete).
  • Scarsa comunicazione tra medico ospedaliero, medico specialista e medico di famiglia: spesso la terapia prescritta dallo specialista per uno specifico problema si va a sommare alla terapia che il paziente assume sotto consiglio del medico di famiglia senza però una corretta integrazione tra le due prescrizioni (che per avvenire, necessita della stretta collaborazione e alleanza tra le varie figure professionali).
  • Presenza di barriere per il trattamento: prezzo del farmaco, palatabilità, via di somministrazione.
  • Somministrazione di terapie tramite device che possono risultare difficilmente utilizzabili dal paziente, soprattutto se anziano (fenomeno tipico dei farmaci respiratori). Tale fenomeno si esacerba quando nessun operatore (medico, farmacista o infermiere) fa vedere in pratica l’utilizzo del device.
  • Disponibilità di forme di medicina alternativa esercitate da medici o personale non medico, imbonitori e ciarlatani, che non tenendo in considerazione le evidenze scientifiche inducono i pazienti a sottoporsi a terapie (e peggio ancora, ad abbandonare le terapie in corso) la cui efficacia non è stata mai dimostrata.

Focus sulla non-aderenza nel paziente anziano

Nel 2013 il Geriatric Working Group (GWG) istituito dall’AIFA ha concluso un’indagine a tappeto sulla popolazione italiana di età superiore ai 65 anni. Il Geriatric Working Group ha individuato un elenco di 13 indicatori della qualità delle terapie farmacologiche ed ha applicato ciascuno di questi alla popolazione in esame.

Tali indicatori, per ammissione degli stessi autori, non possono essere utilizzati per valutare il trattamento farmacologico del singolo paziente, ma possono fornire uno spaccato della realtà inerente l’uso dei farmaci nei pazienti anziani in Italia. Per quanto riguarda l’aderenza alla terapia è stato osservato che il 52% dei soggetti tra 65 e 74 anni e il 69% di quelli tra i 75 e gli 85 è sottoposto a regimi di trattamento comprendenti almeno 5 farmaci. Il 46% dei soggetti esaminati non è aderente alla terapia con antiipertensivi, cioè non assume farmaci per più del 40% dei giorni di terapia; questo valore supera il 63% per gli antidepressivi e gli antidiabetici. Se si considera che deve essere raggiunto l’80% dei giorni di copertura perché si possa parlare di buona aderenza terapeutica e che, secondo una recente revisione della letteratura, ciascuna dose quotidiana di farmaco comporta un aumento del rischio di non-aderenza del 10%, è facile avere un’idea delle dimensioni che questo problema assume in questa parte della popolazione, colpita inoltre da numerosi altri determinanti di fragilità.

Le misure volte a facilitare l’aderenza dei pazienti all’assunzione dei farmaci dovrebbero essere considerate parte integrante della cura delle persone anziane; infatti la compromissione delle funzioni cognitive che spesso le caratterizza può compromettere in modo sostanziale il comportamento di aderenza. Esso a sua volta, innescando un pericoloso circolo vizioso, impatta pesantemente sulla salute dell’assistito, aumentando il rischio di effetti collaterali, legati ad esempio alla brusca e incontrollata sospensione del farmaco, alla riacutizzazione della patologia/e di base, al sovradosaggio, alla mancanza di una corretta associazione di farmaci (per esempio, paziente in terapia con ASA e pregressa emorragia gastrica che cessa l’assunzione di IPP).

Excursus sugli approcci d’intervento utilizzati fino a ora per ridurre la non-aderenza terapeutica

Gli studi che valutano sia l’aderenza alla terapia che gli outcome di salute possono facilitare il personale sanitario (medici e altre figure professionali come infermieri e farmacisti facilitatori) a comprendere se il paziente stia seguendo correttamente le proprie prescrizioni farmacologiche oppure no.

Benché l’aderenza ai farmaci sia una problematica a livello mondiale, con gravi ripercussioni di carattere sanitario ed economico, non esistono a tutt’oggi linee guida, raccomandazioni o indirizzi che aiutino il personale sanitario e il paziente a gestire meglio il problema della non-aderenza terapeutica.

Nonostante l’aumento di pazienti che assumono giornalmente più tipi di farmaci, ci sono soltanto minime evidenze a supporto di interventi che possano migliorare l’aderenza all’assunzione, e molti degli interventi valutati si sono avvalsi della collaborazione di farmacisti. 

Gli approcci d’intervento utilizzati sono stati:

  • adozione di un promemoria scritto per i farmaci,
  • semplificazione del regime farmacologico,
  • educazione terapeutica,
  • counselling e counselling telefonico per valutare l’aderenza ai farmaci,
  • pianificazione degli orari di assunzione dei farmaci,
  • confezionamento personalizzato dei farmaci,
  • follow-up finalizzato per migliorare l’aderenza all’assunzione dei farmaci.

Non è chiaro quale di questi possibili approcci sia il più efficace poiché gli studi che hanno preso in esame i singoli interventi sono in numero limitato e di difficile confronto. Una revisione della letteratura di Cutrona e coll. del 2010 ha evidenziato una certa efficacia di alcuni di questi limitatamente all’aderenza a terapie per patologie cardiovascolari. In particolare è stato osservato che l’azione di counselling, svolta in contesti differenti (domicilio, farmacia, luoghi di lavoro, ambiente clinico), sia da professionisti appositamente formati che da personale sanitario, può migliorare l’aderenza. Esiste inoltre la possibilità che il counselling risulti più efficace qualora venga rivolto, oltre che al paziente, a un familiare, al quale viene affidato un ruolo di supporto. Tra gli interventi non dipendenti da persone fisiche, invece, hanno dimostrato effetti positivi l’uso di sistemi di promemoria, recapitati con mezzi informatici, telefonate automatizzate o perfino posta convenzionale.

L’esecuzione di telefonate da parte di persone ha invece portato complessivamente a risultati deludenti.

Come migliorare l’aderenza terapeutica

Valutazione dei percorsi e dei metodi che possono essere usati per migliorare l’aderenza alla prescrizione e la continuità terapeutica e focus sull’importanza del supporto di altre figure professionali (infermieri e farmacisti facilitatori)
I metodi che possono essere usati per migliorare l’aderenza possono essere riassunti nei seguenti punti:

  • L’educazione del paziente: non vi è dubbio che gli interventi educativi/informativi rivolti al paziente, alla famiglia e a chi lo assiste possano avere un effetto favorevole sull’aderenza alla prescrizione. L’intervento educativo dovrà però essere personalizzato in base alle capacità intellettive e al livello d’istruzione del paziente. La non comprensione delle istruzioni ricevute può infatti rimanere celata da parte del paziente per un senso di vergogna oppure generare diffidenza.
  • Il miglioramento della comunicazione fra medico e paziente: l’aumento della comunicazione fra paziente e medico è la chiave per potenziare la capacità del paziente e della famiglia nel seguire il regime terapeutico. Questo si ottiene attraverso la messa in atto da parte del medico di un approccio centrato sul paziente e non solo sulla malattia, che permetta la partecipazione attiva dello stesso al processo di cura, tenga conto delle sue aspettative in termini di obiettivi di salute e tempistica in cui tali traguardi debbano essere raggiunti e, infine, eviti un atteggiamento accusatorio o teso a fornire giudizi riguardanti la sua cultura e le sue convinzioni.
  • Rendere “materialmente” più semplice e intuitiva la comprensione dello schema di trattamento: ad esempio risulta utilissimo, specie nel paziente anziano, l’uso di contenitori di compresse divisi in scomparti nei quali suddividere i farmaci a seconda dell’ora di somministrazione.
  • Facilitare l’assunzione del farmaco riducendone la posologia, ad esempio attraverso l’uso di farmaci a lento assorbimento che riducono la somministrazione di più dosi nell’arco delle 24 ore.
  • Aumentare le ore nelle quali il medico è a disposizione del paziente: ritardare l’appuntamento con un paziente può avere come conseguenza diretta quella di una sospensione o di un diradamento della somministrazione di un farmaco, in attesa della visita.
  • Coinvolgere il farmacista nel rendere più facile la comprensione della terapia, ad esempio invitandolo a scrivere sulla confezione del farmaco orario e dose da assumere, e garantendogli una stretta comunicazione con il medico in caso di necessità.
  • Coinvolgere altresì infermieri e altre figure sanitarie che valutino la compliance al trattamento e aiutino il paziente a dirimere i suoi dubbi al riguardo.

 

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