Screening per HCV e HIV in Medicina Generale: un’opportunità per contrastare il “sommerso”

Andrea VanniniAndrea Vannini, Laureato in Medicina e Chirurgia nel 2013, Università degli Studi di Firenze. Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale concluso nel 2018

 

 

Chiara Boscherini, Medico chirurgo, Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale

Alessio Nastruzzi, Medico di Medicina Generale e coordinatore dell’AFT Porta al Prato-Puccini, Firenze

Alessandro Bartoloni, Direttore Malattie Infettive e Tropicali, AOU-Careggi, Firenze

Canio Martinelli, Dirigente Medico Malattie Infettive e Tropicali, AOU-Careggi, Firenze

 

Le infezioni da virus dell’epatite C (HCV) e da virus dell’immunodeficienza umana (HIV) costituiscono ancora oggi un rilevante problema sanitario e sociale. Sono però attualmente disponibili terapie farmacologiche altamente efficaci. Oggi gli interventi fondamentali devono essere volti a contrastare il sommerso. La possibilità di disporre di un test di screening salivare non invasivo potrebbe aumentare la compliance di tali pazienti e quindi rappresentare un valido metodo per contrastare il sommerso.

 

Parole chiave: HCV, HIV, test salivari di screening


Le infezioni da virus dell’epatite C (HCV) e da virus dell’immunodeficienza umana (HIV) costituiscono ancora oggi un rilevante problema sanitario e sociale, oltre a rappresentare un importante costo per la società, anche in virtù della peculiarità di tali infezioni di cronicizzare esponendo il paziente a complicanze multi-sistemiche, talvolta molto subdole e invalidanti. Si stima che nel mondo vi siano circa 130-150 milioni di soggetti con infezione cronica da HCV. La prevalenza dell’infezione da HCV varia in relazione alle aree geografiche, risultando massima in Asia Centrale, Nord Africa e Medio Oriente (2-10% della popolazione), mentre in Europa Occidentale è compresa tra 1 e 3,5%. Si stima che nel mondo vi siano circa 130-150 milioni di soggetti con infezione cronica da HCV.

L’Italia è il Paese Europeo con la maggiore prevalenza: oltre 1 milione di soggetti con infezione da HCV. La distribuzione è caratterizzata da una variazione geografica, risultando più elevata al Sud e nelle isole, e da un effetto coorte, poiché è > 5% nei nati prima del 1940, > 3% nei nati tra il 1940 e il 1949, < 1,5% nei nati tra il 1950 e il 1959 (baby boomers) e sempre inferiore nelle generazioni più giovani.

Nel 2016 l’incidenza di epatite C acuta è stata pari a 0,2 per 100.000 abitanti ed è stata maggiore nella fascia d’età 25-34 anni, mentre non sono stati osservati casi nella fascia d’età 0-14 anni.

Inoltre, negli ultimi anni il rapporto maschi/femmine è andato diminuendo, anche se nel 2015 gli uomini risultavano ancora i più colpiti, costituendo il 57% del totale.

Per quanto riguarda la distribuzione dei diversi genotipi di virus, il genotipo 1 è quello con più alta prevalenza al mondo, il sottotipo 1b il più diffuso in Europa e l’1a negli USA. Il genotipo 3a è più diffuso presso le persone che fanno uso di droghe iniettive, il genotipo 2 è presente soprattutto nell’area mediterranea, mentre il 5 e il 6 sono rari in Europa. Il genotipo 7, di nuova scoperta, è stato identificato in pazienti del Canada e Belgio probabilmente infettati in Africa centrale.
In Italia il genotipo prevalente è l’1b che infetta il 51% dei soggetti con HCV, mentre il restante è suddiviso tra genotipo 2 (28%), 3 (9%) e 4 (4%). In Toscana il 61,6% dei colpiti presentano genotipo 1a e 1b, rispettivamente il 14,2% e il 47,4%.

Per quanto riguarda l’infezione da HIV, secondo UNAIDS (Joint United Nations Programme on HIV and AIDS), nel 2017 l’incidenza globale è stata di 1,8 milioni nuovi casi/anno, con una prevalenza di 36,9 milioni di persone infette da HIV; in circa il 75% dei casi si stima che le persone fossero a conoscenza del proprio status sierologico.

In Italia l’Istituto Superiore di Sanità stima per l’HIV un’incidenza nel 2016 di 5,7 casi/100.000 abitanti, soprattutto nella fascia di età 25-29 anni e nel sesso maschile (76,6%). Nel 2016 in Italia il 35,8% di soggetti con nuova diagnosi di infezione da HIV era di nazionalità straniera. La prevalenza stimata italiana è di 0,28 (0,24-0,32) per 100 abitanti.

Per quanto riguarda la Toscana, in base ai dati forniti dall’Agenzia di Sanità Regionale (ARS), sono state notificate un totale di 2.414 nuove diagnosi di infezione da HIV in 8 anni, nel periodo compreso tra il 2009 e 2016. Nell’anno 2016, inoltre, sono state segnalate un totale di 298 nuove infezioni con un’incidenza quindi di 7,1/100.000 residenti, che colloca la Toscana al terzo posto in Italia per tasso d’incidenza.

Nonostante l’incidenza di AIDS in Italia sia in costante lieve calo, nell’ultimo decennio è aumentata la proporzione delle persone con nuova diagnosi che ignoravano la propria sieropositività e hanno scoperto di essere HIV positive nei pochi mesi precedenti la diagnosi di AIDS, passando dal 20,5% del 1996 al 76,3% del 2015.

Trattandosi di infezioni a prevalente trasmissione per via parenterale e sessuale, esistono delle categorie di persone più a rischio, in cui prevalenza e incidenza sono maggiormente elevate. In particolare appartengono a tali categorie soggetti provenienti da aree geografiche ad alta endemia, persone che fanno uso di sostanze stupefacenti per via iniettiva (PWID), e soggetti che si espongono a rapporti sessuali promiscui non protetti soprattutto di tipo omosessuale (MSM), detenuti emodializzati e persone che abbiano ricevuto in passato trasfusioni di derivati ematici o trapianti d’organo. Inoltre, possono essere ad aumentato rischio, in particolare per HCV, coloro che si sottopongano a procedure estetiche come piercing e tatuaggi, soggetti con deficit immunitario e conviventi con persone infette (trasmissione parenterale inapparente).

Sono attualmente disponibili terapie farmacologiche altamente efficaci verso l’infezione da HCV, come gli antivirali ad azione diretta (DAAs) che consentono in oltre il 90% dei casi di eliminare il virus. Nonostante il costo ancora elevato di questi farmaci, trattare i pazienti con tale infezione ha comunque una maggiore sostenibilità economica rispetto a non farlo, poiché si evitano completamente o in buona parte gli elevati costi di gestione del paziente con malattia epatica cronica, relativamente alla necessità di multiple terapie di supporto, ricoveri ospedalieri e politerapie farmacologiche per tutta la durata della vita del paziente.

L’organizzazione mondiale della sanità (WHO) ha inserito come target nel piano strategico di salute mondiale 2016-2021 l’eliminazione delle epatiti virali da raggiungere entro il 2030. Il piano è volto al raggiungimento entro tale scadenza di almeno il 90% delle diagnosi, al trattamento di almeno l’80% degli infetti e quindi alla riduzione dell’incidenza delle epatiti virali croniche dagli attuali 6-10 milioni nuovi casi/anno a 0,9 milioni e della mortalità dagli attuali 1,4 milioni/anno a meno di 0,5 milioni.

Per l’infezione da HIV, l’impiego combinato di farmaci anti-retrovirali (cART) permette una riduzione della mortalità con un miglioramento della prognosi nei pazienti infetti. Tali terapie infatti impediscono la replicazione di HIV nelle cellule, con annullamento della carica virale circolante nel giro di alcune settimane e pertanto riducono drasticamente la possibilità di trasmissione e l’entità dei danni a carico del sistema immunitario.

UNAIDS ha stabilito il programma “90-90-90” volto a intensificare e coordinare l’azione globale contro questa malattia. Gli obiettivi previsti a partire dal 2010 sono di:

  • mettere a conoscenza del proprio status sierologico almeno il 90% degli infetti;
  • trattare con antiretrovirali almeno il 90% dei soggetti con infezione;
  • ottenere una viremia soppressa in almeno il 90% dei trattati con antiretrovirali.

Esistono inoltre regimi farmacologici da utilizzare in individui sani ma esposti a elevato rischio di contagio:

  • pre-esposizione (Pre-PEP on demand): è possibile eseguire una profilassi con cART prima dell’esposizione e per i due giorni successivi;
  • post-esposizione: assumere la cART per la durata di 4 settimane dal rischio di contagio.

In questo contesto, quindi, gli interventi fondamentali devono essere volti a contrastare il sommerso, ossia quella quota di soggetti infetti e inconsapevoli di esserlo, o comunque non sottoposti a terapia, che costituiscono il serbatoio dell’infezione e perpetuano la trasmissione. È evidente infatti che la diagnosi precoce di infezione in un paziente asintomatico e inconsapevole della trasmissione, oltre a ridurre la possibilità di contagio di altri soggetti, permette di trattare il paziente stesso prima che manifesti complicanze croniche o perfino danni d’organo irreversibili anche dopo l’eliminazione del virus.

In questo senso la Medicina Generale ha un ruolo determinante, favorendo l’educazione del paziente e la consapevolezza dei meccanismi di trasmissione, dei comportamenti a rischio, dei mezzi di protezione individuali e dei test di screening.
Il medico deve essere capace anche di individuare i possibili campanelli d’allarme, sia a livello anamnestico cogliendo i comportamenti a rischio del paziente, sia riconoscendo quelle manifestazioni cliniche, anche apparentemente distanti dalla malattia primitiva, che ne rappresentano le possibili complicanze.

Il medico di medicina generale è la figura sanitaria che più di ogni altra può contribuire a contrastare il sommerso; conoscendo il paziente e le sue dinamiche personali, avendo con lui un rapporto spesso amichevole e di fiducia, è in grado di identificare tutti i fattori di rischio e gli indizi nella storia clinica del paziente che potrebbero correlarsi a un’infezione da HCV e/o HIV e con approccio pro-attivo di proporre il primo step nell’approfondimento diagnostico.
In più, la possibilità di disporre di un test di screening che sia non invasivo, di facile esecuzione, a risposta rapida e ben tollerato dal paziente da eseguire negli ambulatori di Medicina Generale per i soggetti a rischio individuati dai singoli medici sarebbe in grado di aumentare la compliance di tali pazienti, poiché il test potrebbe essere effettuato nell’ambulatorio di riferimento, in presenza del medico di fiducia e di personale sanitario conosciuto e senza doversi recare in laboratori di analisi.

Partendo da questa idea abbiamo creato un’iniziativa sperimentale, rappresentata dallo studio “TESSA” no-profit, promosso dalla SOD di Malattie Infettive e Tropicali dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Careggi, Firenze, in collaborazione con i medici di medicina generale dell’AFT di Porta a Prato - Puccini, Firenze.

Lo studio ha avuto il parere favorevole della Sezione Area Vasta Centro del Comitato Etico Regionale per la Sperimentazione Clinica della Regione Toscana e l’autorizzazione dall’Area Governo Clinico dello Staff della Direzione Sanitaria dell’Azienda USL Toscana-Centro.

L’endpoint primario di tale studio è stato quello di dimostrare la fattibilità e l’accettabilità da parte del paziente dei test immunoenzimatici a risposta rapida su fluido salivare per la diagnosi di infezione da HCV e HIV nel setting della Medicina Generale, eseguiti su pazienti individuati dai singoli medici. La possibilità di effettuare uno screening per tali patologie al di fuori di un ospedale o di un laboratorio di analisi, infatti, può rappresentare un’opportunità per avvicinare quei soggetti maggiormente riluttanti a eseguire il test e così far emergere la quota di “sommerso”.

Tale studio offriva anche l’occasione per creare informazione e diffondere una maggiore consapevolezza sul rischio, le modalità di trasmissione, le possibilità di protezione e l’esistenza di test rapidi di screening che possono essere eseguiti in ambulatorio o persino dal paziente autonomamente a domicilio.

Abbiamo pertanto utilizzato i test salivari OraQuick Advance® di OraSure Technologies Inc., 100 per HCV e 100 per HIV (forniti gratuitamente dalla ditta Meridian Bioscience Europe SRL) e abbiamo intrapreso uno screening che ci ha consentito di analizzare le potenzialità e le criticità di questa metodica nel setting della Medicina Generale.

In caso di positività di un test è stato previsto l’invio del soggetto presso il centro di riferimento di Malattie Infettive e Tropicali dell’AOU-Careggi, affinché fossero eseguiti i test sierologici per la conferma diagnostica e la successiva presa in carico del paziente.

Tutti i test sono stati materialmente eseguiti dal personale infermieristico dell’ambulatorio, quindi non inficiando i tempi e la qualità dell’attività medica, che si è limitata alla selezione dei pazienti in base ai loro fattori di rischio, alla proposta e alla completa informazione sullo screening.

Vista la non invasività del test e il rapido ottenimento della risposta tutti i pazienti hanno ben tollerato la procedura, mostrandosi entusiasti dealla possibilità di eseguire lo screening nell’ambulatorio del medico di fiducia.

Dai dati raccolti si evidenzia come, nonostante i soggetti sottoposti al test appartenessero a categorie a rischio e il livello di istruzione fosse mediamente alto, il che si correla a una maggiore attenzione e conoscenza del problema, i pazienti avessero eseguito un precedente screening soltanto nel 19% dei casi per HCV e nel 38% per HIV. Ciò testimonia l’importanza di sviluppare altri metodi di screening per riuscire a intercettare anche questa rilevante parte di popolazione.

In conclusione lo studio ha dimostrato che l’esecuzione negli ambulatori di Medicina Generale di uno screening per HCV e HIV mediante test non invasivi, economici, di facile utilizzo e a risposta rapida è un’iniziativa fattibile e ben accettata dalla popolazione, rappresentando un metodo semplice e cost-effective capace di contribuire in modo considerevole a contrastare il problema delle diagnosi tardive e del sommerso.

 

Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.