Medicina Manuale

 

La Medicina Manuale, attività svolta da medici, ha avuto una grande scuola senese che ne ha permesso lo sviluppo in Toscana e il riconoscimento tra le attività specialistiche mediche previste in tale Regione. Non è inserita però tra le Medicine Complementari ammesse dallo Stato-Regioni e non ha quindi ancora un elenco controllato all’interno dell’OMCeO Firenze: un vuoto cui si sta lavorando.

GEMMA BRANDI, Coordinatrice della Commissione per la Integrazione delle Medicine Complementari dell’OMCeO Firenze

 

Pietro Pasquetti

Pietro Pasquetti, Direttore SODc-Riabilitazione C.T.O., Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi Firenze

 

 

 

 

Giuseppe Falcone, SODc-Riabilitazione C.T.O., Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi Firenze

 

La Medicina Manuale da sempre ha il valore clinico di valutare disturbi algici con le mani del terapeuta e previa valutazione diagnostica e di effettuare manovre tecniche manuali, spesso mobilizzazioni anche ad alta energia. La Medicina Manuale ha le sue indicazioni e controindicazioni, la tecnica di esecuzione è spesso complessa, in ogni caso si inserisce in un progetto riabilitativo globale nel quale il momento basilare (talvolta in sinergia con terapie farmacologiche o mezzi fisici) appare l’esercizio terapeutico personalizzato.

 

Parole chiave: dolore muscoloscheletrico, mobilizzazione, tecniche manuali, diagnosi


L’uso delle mani come strumento terapeutico per lenire i dolori è noto fin dall’antichità e sappiamo che era diffuso in molte civiltà antiche, seppur con caratteristiche e modalità differenti. Le moderne terapie manuali si sono sviluppate in particolare nell’ultimo secolo in un differente contesto culturale improntato a una costante ricerca di scientificità, uscendo così dall’ambito non medico e discutibile in cui troppo a lungo sono rimaste e proponendosi come utile strumento terapeutico nel trattamento di taluni disturbi dell’apparato locomotore.

L’interesse medico per la terapia manuale delle affezioni dell’apparato muscolo-scheletrico ha trovato crescente impulso sotto la spinta dell’evidenza empirica dei risultati, che seppur originariamente non convalidati dalle necessarie verifiche sperimentali non potevano certamente essere ignorati. La legittimazione neurofisiologica dell’atto terapeutico manuale è avvenuta parallelamente all’elaborazione della teoria del gate control midollare: è stato evidenziato come uno stimolo meccanico opportunamente somministrato sia potenzialmente in grado di interrompere il circolo vizioso tra contrattura e dolore e di veicolare un picco di afferenze che desensibilizzano i neuroni nocicettivi spinali fornendo immediato sollievo dal dolore al paziente.

In realtà i meccanismi alla base degli effetti delle terapie manuali manu medica – ad esempio quelle effettuate con le tecniche di Robert Maigne che noi adoperiamo nella nostra pratica clinica – sono complessi e necessitano di una spiegazione biomeccanica ma anche neurofisiologica, con effetti pure indiretti sulla soglia e la tolleranza al dolore, sull’eccitabilità del motoneurone e sulla sensibilità dolorifica. I meccanismi d’azione sono ancora solo in parte compresi: una revisione sistematica di alcuni anni fa (Coronado RA et al., 2012) prende in considerazione i lavori che hanno rilevato significativi cambiamenti nella sensibilità dolorifica dopo manipolazione vertebrale, riportando dati che evidenziano miglioramenti anche in zone lontane dal segmento vertebrale manipolato.

Con il termine “Medicina Manuale” si fa oggi riferimento a una disciplina rigorosamente medica che si occupa della diagnosi e della terapia della patologia disfunzionale dell’apparato locomotore, in particolare delle disfunzioni mio-articolari e specialmente vertebrali di natura meccanica e reversibile. La terapia di queste entità nosologiche si può utilmente avvalere dell’utilizzo di specifiche tecniche di “manipolazione”, ovvero specifiche sollecitazioni meccaniche mirate impresse ai differenti distretti e alle diverse regioni corporee, impulsi fisici controllati di sufficiente ampiezza su un distretto corporeo utilizzati al fine di risolvere il dolore, specie di origine vertebrale.

Nei Paesi anglosassoni il termine manipulation include diversi tipi di trattamento manuale: mobilizzazioni, stiramenti, tecniche miotensive e manovre dette “ad alta velocità e piccola ampiezza” (HVLA o thrust). Nelle scuole di Medicina Manuale europee soltanto queste ultime sono chiamate manipolazioni: si tratta di manovre articolari brevi e molto rapide, ovvero come le definì Robert Maigne – uno dei padri della Medicina Manuale moderna – “mobilizzazioni passive forzate che tendono a portare gli elementi di un’articolazione al di là del loro gioco fisiologico, senza superarne i limiti anatomici”. Le manipolazioni così definite si configurano come un atto precipuamente medico, cioè un gesto terapeutico – peraltro non scevro da controindicazioni e complicanze – che per risultare efficace deve necessariamente essere molto preciso e accurato e le cui coordinate devono essere determinate da uno scrupoloso esame clinico preliminare del paziente. Altri aspetti sono inerenti all’osteopatia e alla chiropratica, argomenti non oggetto di questa trattazione.

L’atto medico peculiare nell’ambito della Medicina Manuale è rappresentato dalla manipolazione a livello vertebrale: questo gesto terapeutico, spesso immediatamente efficace se somministrato da mani esperte in conformità a indicazioni e regole precise, è in realtà il culmine di un processo diagnostico e terapeutico di stretta competenza medica specialistica: anamnesi, esame clinico tradizionale e strumentale, esame basato sulla specifica semeiotica clinica topografica della Medicina Manuale (per esempio: esame segmentario vertebrale secondo Maigne), formulazione dell’ipotesi diagnostica e approccio terapeutico multidimensionale al paziente comprendente le manipolazioni vertebrali, previa accurata valutazione di indicazioni e controindicazioni e spesso in associazione ad altri presidi terapeutici quali la fisiochinesiterapia, la rieducazione funzionale e la correzione gestuale, la riabilitazione posturale.

Sulla base di quanto descritto la Medicina Manuale si configura come un bagaglio di conoscenze e competenze di grande rilevanza per il medico specialista in Medicina Fisica e Riabilitazione, disciplina con la quale la Medicina Manuale condivide un approccio olistico alla persona, in linea con quello che è il substrato e il criterio metodologico basilare della Medicina Riabilitativa. La Medicina Manuale in vari Paesi rappresenta una ultraqualificazione di varie specializzazioni quali: fisiatria, neurologia, ortopedia, reumatologia, medicina dello sport.

La pratica clinica quotidiana ci insegna che i dolori “comuni” d’origine rachidea – l’aggettivo “comuni” venne utilizzato per la prima volta dal reumatologo Stanislas de Sèze per distinguere questi dolori disfunzionali e meccanici, senza causa apparente, da quelli con un’eziologia ben precisa rappresentati da affezioni extra- e intra-rachidee, lesioni vertebrali d’origine tumorale, infiammatoria, metabolica e traumatica –, i suddetti dolori vertebrali “comuni”, non sono evidenziabili con i mezzi tradizionali (esame clinico classico, esami di imaging ecc.) che indagano più la struttura anatomica che la funzione di un organo. Un esame clinico tradizionale e la diagnostica per immagini (RX, TC, RM ecc.) possono consentire di rilevare red flags e patologie organiche a carico del rachide ma, ad esempio nei frequenti casi di low back pain meccanico “aspecifico”, dovuto a quello che R. Maigne definì come “disturbo intervertebrale minore”, non ci permettono di individuare in maniera univoca la genesi e il primum movens del dolore rachideo.

Può essere necessario pertanto ricorrere a un tipo di semeiotica, non sostitutiva ma complementare rispetto alla semeiologia tradizionale, che risulti fondata su un esame clinico codificato e riproducibile, vale a dire l’esame clinico di Medicina Manuale, capace di rivelare l’origine di un dolore da alterata funzione, e che permetta di identificare, in particolare nel caso delle rachialgie meccaniche disfunzionali, l’eventuale presenza di un segmento vertebrale perturbato e la relativa disfunzione vertebrale segmentaria dolorosa, benigna, di natura meccanica e riflessa, generalmente reversibile (nota come disturbo doloroso intervertebrale minore secondo R. Maigne).

Tali disturbi intervertebrali minori (DIM) sono molto frequenti e temporaneamente invalidanti, possono essere conseguenza di traumatismi rachidei diretti e indiretti, microtraumatismi cronici (overuse), sforzi abnormi, falsi movimenti, nonché di eventuali alterazioni posturali. Sono spesso sottostimati e scarsamente riconosciuti pur rappresentando i denominatori comuni di molti dolori d’origine vertebrale e si possono trovare a tutti i livelli del rachide e più frequentemente nelle zone transizionali vertebrali, ovvero nei segmenti di passaggio del rachide tra regioni morfologicamente distinte e che presentano tipi di mobilità differenti. Esistono 3 zone transizionali vertebrali: cervico-dorsale, dorso-lombare e lombo-sacrale; si tratta di distretti del rachide particolarmente sollecitati nei movimenti della vita quotidiana e che dunque risultano maggiormente suscettibili di disfunzioni dolorose. L’associazione simultanea di più DIM localizzati in due o più zone transizionali e tutti dallo stesso lato configura la cosiddetta sindrome delle zone transizionali secondo Maigne.

Tra i disturbi vertebrali, la lombalgia è stata ed è certamente un’indicazione preminente della Medicina Manuale. Le principali indicazioni alle manipolazioni vertebrali secondo Maigne sono rappresentate: dal disturbo intervertebrale minore, una disfunzione dolorosa del segmento vertebrale di natura meccanica, e dalla sindrome cellulo-teno-mialgica, manifestazioni dolorose (riflesse) a livello dei tessuti del metamero corrispondente al segmento vertebrale in causa. Tali manifestazioni cliniche risultano frequenti espressioni del corteo sintomatologico tipico della lombalgia meccanica aspecifica. Quest’ultima forma di low back pain, prevalentemente su base discogenica (protrusioni discali) ma di origine multifattoriale e in cui un’importante componente è rappresentata da squilibri posturali e biomeccanici, costituisce una delle manifestazioni algiche più frequenti nella popolazione generale.

L’esecuzione della manovra manipolativa vertebrale deve avvenire previa esclusione della presenza di controindicazioni cliniche (controindicazioni assolute sono ad esempio le neoplasie primitive o secondarie del rachide, i processi infettivi vertebrali – spondilodisciti e osteomieliti vertebrali –, le pelvispondiliti reumatiche in fase acuta, la presenza di recenti lesioni traumatiche del rachide, l’insufficienza carotidea e vertebro-basilare e la sindrome della cauda equina) e nel rispetto delle classiche regole del non dolore e del movimento contrario a quello limitato, esplorando le varie direzioni del movimento secondo lo schema a stella di Maigne e Lesage in cui i sei raggi della stella corrispondono ai sei movimenti elementari del rachide, rotazione e inclinazione laterale a sinistra e a destra, flessione ed estensione: se più di tre direzioni risultano bloccate o dolorose la manipolazione non deve essere effettuata. Questo sistema permette di rilevare le controindicazioni tecniche delle manipolazioni; inoltre, seguendo le suddette regole si evita il rischio di una riacutizzazione del dolore “paradossa” (in caso di manipolazione nella direzione algogena le afferenze dolorose sovrastano quelle tattili e propriocettive).

Le manipolazioni vertebrali vengono dunque effettuate secondo le direzioni di movimento che restano “libere”, sia con tecniche multidirezionali che con tecniche unidirezionali successive. L’atto terapeutico manipolativo viene eseguito in tre tempi: il corretto posizionamento del paziente; la messa in tensione del segmento vertebrale sul quale si effettua la manovra e infine l’impulso manipolativo propriamente detto, che prevede un movimento forzato, secco, breve unico, che si accompagna a una sensazione di improvviso cedimento della resistenza articolare e spesso, ma non necessariamente, a un rumore caratteristico di schiocco (craquement secondo la Scuola francese) dovuto al fenomeno di cavitazione causato dalla brusca separazione delle superfici articolari (Figure 1, 2).

Fig1 Pasquetti

 

Fig2 Pasquetti

Gli effetti delle manipolazioni vertebrali sul rachide si valutano in termini di riduzione del dolore e miglioramento della mobilità articolare. In generale le procedure di Medicina Manuale risultano sicure ed efficaci, purché eseguite da medici qualificati su pazienti selezionati, che presentino la corretta indicazione al trattamento manipolativo. Inoltre, occorre sottolineare tra gli aspetti positivi della Medicina Manuale il fatto che essa consente di limitare il ricorso alla terapia farmacologica sistemica e al contempo di ridurre il rischio di cronicizzazione e recidive delle algie vertebrali.

Dall’esame della letteratura scientifica emerge una crescente evidenza dell’efficacia delle manipolazioni vertebrali in fase acuta e subacuta, mentre in fase cronica l’evidenza aumenta nella misura in cui vengono associate ad altre terapie della stessa medicina manuale e a trattamenti riabilitativi multidisciplinari. Secondo quattro linee guida (statunitense, inglese, italiana, australiana) le manipolazioni vertebrali risultano utili in soggetti con lombalgia acuta senza radicolopatia, riducono il dolore nelle fasi acute e subacute con bassi rischi e rappresentano un’utile opzione terapeutica nel singolo episodio di low back pain aspecifico acuto. L’American college of Physicians e l’American Pain Society hanno pubblicato congiuntamente nel 2017 delle linee guida di pratica clinica per il trattamento della lombalgia in cui si raccomanda l’associazione di strategie non farmacologiche – tra cui anche le manipolazioni vertebrali – per il trattamento di pazienti affetti da low back pain meccanico acuto e subacuto. Secondo le consensus e il parere condiviso degli esperti le manipolazioni vertebrali costituiscono un valido trattamento nelle rachialgie meccaniche, purché si rispettino le indicazioni e le procedure diagnostico-terapeutiche della Medicina Manuale.

In una moderna prospettiva riabilitativa e nell’ottica di un progetto riabilitativo individuale multidisciplinare e multimodale volto non solo alla risoluzione della sintomatologia dolorosa e delle relative limitazioni algo-funzionali dei pazienti affetti da lombalgia acuta e subacuta, ma anche alla prevenzione delle recidive e alla rieducazione dei pazienti a un corretto “utilizzo” del rachide lombare, l’integrazione di vari presidi terapeutici può consentire di implementare i risultati del trattamento riabilitativo. Nella suddetta prospettiva l’associazione delle manipolazioni vertebrali secondo Maigne con uno specifico programma di esercizio terapeutico può rappresentare a nostro avviso un’utile sinergia terapeutica nella riabilitazione di questi pazienti.

Ricordo che la SIMFER, Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitazione, composta da molte centinaia di medici fisiatri italiani e anche stranieri, presenta una sua specifica sezione relativa alla Medicina Manuale.
In estrema sintesi ripetiamo che il congruo aspetto terapeutico prevede anche in questa disciplina la corretta individuazione diagnostica delle indicazioni e controindicazioni cliniche (quindi è atto medico), momento questo preliminare/propedeutico alla successiva manovra tecnica manuale personalizzata.

Con queste premesse si ricorda che è attivo un servizio medico di Medicina Manuale (con tecniche di Maigne e Stecco ecc.) all’interno della SODc - Riabilitazione - AOUC, al quale si accede dopo visita fisiatrica prenotabile al CUP metropolitano:

  • 840003003 da telefono fisso;
  • 199175955 da cellulare;
  • oppure CUP CTO 0557948000.

 

Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.