Medicina complementare per il mal di schiena

 

Servizio Sanitario della Toscana

Prove di efficacia in letteratura internazionale

Pubblichiamo l’allegato alle Linee Guida sul back pain, apparso su Toscana Medica n. 8 di settembre 2015, inerente il ruolo delle Medicine Non Convenzionali.

Il mal di schiena è uno dei motivi più comuni per i quali i pazienti si rivolgono alle CAM (Complementary and Alternative Medicine) e, in particolare, ad agopuntura, fitoterapia, omeopatia e terapie manuali, che sono le medicine complementari più diffuse (National Health Interview Survey 2007).
Anche un recente report dell’Agenzia statunitense per la salute e la ricerca di qualità (AHRQ, 2010), facendo riferimento ad oltre 100 pubblicazioni, conferma questi dati. Fra le varie opzioni le manipolazioni vertebrali e la chiropratica sono, soprattutto negli Stati Uniti, le terapie complementari utilizzate più spesso, seguite dal massaggio e dall’agopuntura. Un numero più limitato di pubblicazioni ha valutato, inoltre, le percentuali di utilizzo delle CAM nel trattamento delle diverse aree del rachide, rilevando il loro impiego soprattutto nel trattamento del dolore in regione lombare. Una rassegna sistematica del 2014 ha aggiornato questi dati e riscontrato che le CAM più usate sono terapie manuali, agopuntura e massaggio.
Agopuntura ed MTC (medicina tradizionale cinese), fitoterapia, omeopatia e medicina manuale sono una risorsa del Sistema sanitario regionale toscano dagli anni novanta del secolo scorso e fanno parte dei livelli essenziali di assistenza integrativi regionali. Dal 2009 un rappresentante delle medicine complementari partecipa al Consiglio sanitario regionale per l’integrazione delle medicine complementari nel SSR e dal 2011 alla Commissione per la lotta al dolore dello stesso Consiglio.

Agopuntura e MTC
L’agopuntura è citata in diverse Linee guida internazionali per la lombalgia; per esempio le Linee guida congiunte dell’American College of Physicians e dell’American Pain Society (Chou 2007) raccomandano l’agopuntura per la lombalgia subacuta o cronica, affermando che può rappresentare un’opzione terapeutica aggiuntiva quando il dolore non risponde a interventi di self-care. Anche le linee guida della British Geriatric Society (Abdulla 2013), del NICE – Istituto nazionale per la salute e l’eccellenza clinica inglese (2009), dell’American Society of Anesthesiologist e American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (2010) citano l’agopuntura fra i possibili trattamenti non farmacologici per la lombalgia.
Nel 2014, la Commissione per la lotta al dolore del Consiglio sanitario regionale ha approvato il documento “Agopuntura e medicina tradizionale cinese nel Servizio Sanitario Regionale toscano: linee di indirizzo per le Aziende Sanitarie”: in questo documento, il trattamento con agopuntura del dolore lombare è stato valutato con un grading 1A (forte raccomandazione, prova di qualità alta) concludendo che si “ritiene opportuno che le Aziende sanitarie offrano prestazioni di agopuntura e medicina cinese nei trattamenti terapeutici correnti del SSR”.
Nella letteratura internazionale, la maggior parte delle prove si hanno per la lombalgia subacuta o cronica non specifica. Numerose revisioni sistematiche e metanalisi considerano l’agopuntura efficace sul dolore e sulla limitazione nelle attività quotidiane, in particolare nel breve termine (Furlan 2005, Yuan 2008, Rubinstein 2010, Trigkilidas 2010, Hopton 2010, Furlan 2012).
Nella rassegna di Ernst del 2010 (30 revisioni sistematiche) si afferma che vi è consenso sull’efficacia dell’agopuntura nell’osteoartrosi con risultati chiaramente positivi per la lombalgia. La metanalisi di Vickers del 2012, aggiornata nel 2014, sul dolore cronico in più sedi, fra cui la schiena (17.920 pazienti, 29 RCT di alta qualità), conclude che l’agopuntura è superiore sia all’agopuntura sham (fatta su punti casuali) sia al gruppo di controllo senza agopuntura per ogni tipo di dolore (p < 0.001), in particolare per il dolore a schiena e collo. La revisione sistematica e metanalisi di 25 RCT (Lam 2013) riporta l’efficacia di agopuntura ed elettroagopuntura nel ridurre il dolore lombosacrale cronico non specifico e migliorare la limitazione funzionale nelle attività quotidiane, non solo al termine del trattamento ma anche al follow-up a lungo termine (52 e 104 settimane).
La review di Lee del 2013 sull’efficacia dell’agopuntura nel trattamento della lombalgia acuta o subacuta non specifica (sintomi presenti non oltre le 12 settimane, 11 RCT) suggerisce che la tecnica è più efficace dei farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) in termini di miglioramento globale dei sintomi, ma non di effetto analgesico. Rispetto all’agopuntura sham, il trattamento vero è stato più efficace sul dolore acuto, ma non su funzionalità e dolore subacuto. Il trattamento combinato agopuntura più terapia farmacologica è risultato più efficace dei soli farmaci sul dolore e sul miglioramento globale e funzionale, con effetti avversi lievi e rari e in numero minore rispetto ai FANS.
Anche l’auricoloterapia (stimolazione di punti particolari dell’orecchio a scopo analgesico) si può utilizzare con efficacia nel mal di schiena (Suen 2008, Yeh 2014), così come diverse tecniche di massaggio, soprattutto in associazione agli esercizi fisici e a interventi educativi di autocura (Furlan 2008). Nello specifico, questa revisione Cochrane riporta che il massaggio tradizionale cinese è risultato più efficace del massaggio classico, ma questo dato deve essere confermato. Le linee guida per la pratica clinica dell’Ottawa Panel (Brosseau 2012) affermano che le tecniche di massaggio, inclusa la riflessologia, in associazione a esercizi terapeutici e interventi educativi, possono migliorare i sintomi della lombalgia cronica e subacuta e ridurre la disabilità a fine del trattamento e nel breve termine.

Fitoterapia
Numerose erbe medicinali sono tradizionalmente raccomandate nei pazienti con dolori osteoarticolari in genere e con mal di schiena in particolare. Sono utilizzate come antinfiammatori e antidolorifici, per uso orale, in forma di decotti o di estratti, ma anche per uso esterno a scopo decontratturante. Le più comuni sono: artiglio del diavolo (Harpagophytum procumbens), salice (Salix alba), boswellia (Boswellia serrata), partenio (Tanacetum parthenium) e zenzero (Zingiber officinale), generalmente in forma di tisane, decotti o estratti in capsule o compresse a uso orale. Per uso esterno, i fitoterapici più usati sono gli oli essenziali di rosmarino (Rosmarinus officinalis), di lavanda (Lavandula vera), di canfora (Cinnamomum camphora) e consolida (Symphytum officinale).
La letteratura scientifica comprende alcune revisioni sistematiche della Cochrane Collaboration, periodicamente aggiornate. La più recente (2014) riguarda l’analisi dell’efficacia delle erbe medicinali nel mal di schiena e include 14 studi randomizzati e controllati (2050 partecipanti adulti affetti da mal di schiena acuto, subacuto, cronico, non specifico) sull’impiego di piante medicinali in qualsiasi forma: la revisione ha riguardato le principali piante utilizzate (Solidago chilensis M., Capsicum frutescens crema, Harpagophytum procumbens, Salix alba, Symphytum officinale, olio essenziale di lavanda) confermando che, per la terapia sintomatica a breve termine del mal di schiena, il fitoterapico di prima scelta è Harpagophytum procumbens in estratto secco, quanto basta a fornire 50-110 mg/die di arpagoside.
Due studi (315 partecipanti, prove di qualità bassa) mostrano che questa pianta è più efficace del placebo, con riduzione a breve termine del dolore e possibile riduzione dell’uso di FANS. Un altro studio ha dimostrato l’equivalenza di H. procumbens rispetto a 12,5 mg/die di rofecoxib (88 partecipanti, qualità molto bassa). La pianta può essere utilizzata anche nei soggetti con allergie a FANS e salicilati; tuttavia, anche l’arpagofito, come i farmaci di sintesi, può dare fenomeni di intolleranza gastrica e interazioni con FANS (Firenzuoli 2008).
Per quanto riguarda l’uso esterno, Capsicum frutescens crema presenta probabilmente risultati più favorevoli rispetto al placebo in persone con mal di schiena cronico (RCT, 755 partecipanti, prove di qualità moderata), mentre non è chiaro se sia più efficace nel mal di schiena acuto. L’olio essenziale di lavanda applicato con digitopressione può ridurre l’intensità soggettiva del dolore e migliorare la flessione laterale della colonna vertebrale rispetto all’assenza di trattamento (1 RCT, 61 partecipanti, qualità bassa). Nei trial considerati non sono stati osservati eventi avversi significativi.

Omeopatia
Gli studi pubblicati in letteratura sull’efficacia dell’omeopatia nel dolore lombare non sono molto numerosi (Stam 2001, Gmünder 2002, Witt 2009).
Uno dei più significativi e recenti è lo studio randomizzato in doppio cieco di Beer (2012), condotto su 248 pazienti (età 18 - 75 anni): 221 hanno iniziato la terapia e 192 sono stati seguiti nel tempo (103 verum vs 89 placebo). Hanno completato lo studio 137 pazienti (72 verum vs 65 placebo), che hanno ricevuto 10 gocce di un complesso omeopatico (verum o placebo) per 105 giorni, in aggiunta a un trattamento naturopatico.
La valutazione è stata fatta con l’Hannover Functional Ability Questionnaire score: il risultato è stato statisticamente significativo a favore del trattamento omeopatico (9.4 vs 4.1; p = 0.029). Il trattamento è stato ben tollerato, con scarsa incidenza di eventi avversi in entrambi i gruppi di pazienti. Le conclusioni degli autori sono che il trattamento omeopatico può migliorare il dolore lombare cronico.

Le terapie manuali
Le terapie manuali includono diverse tecniche: le manipolazioni vertebrali, le mobilizzazioni vertebrali e il massaggio. Secondo l’American College of Physicians e l’American Pain Society (Chou 2007), con il termine manipolazioni vertebrali (MV) si intende una “terapia manuale in cui il carico è applicato sul rachide usando metodi a leva corta o lunga e spinte molto veloci, applicate su un’articolazione (o un insieme di articolazioni vertebrali) per portarla al di là del suo range ristretto di movimento”; per mobilizzazioni vertebrali si intendono invece “mobilizzazioni a bassa velocità, movimenti passivi condotti all’interno o al limite del gioco dell’articolazione”, spesso impiegate insieme alle manipolazioni vertebrali.
Mobilizzazioni e massaggio possono essere eseguiti da diverse figure di terapisti, mentre le manipolazioni vertebrali (MV) richiedono l’intervento di un chiropratico o di un osteopata, oppure di un medico o di un fisioterapista che abbiano seguito una formazione specifica in queste tecniche (NCCIH).
La National Health Interview Survey (NHIS) del 2007 riporta che, negli Stati Uniti, circa l’8% degli adulti (più di 18 milioni) e quasi il 3% dei bambini (oltre 2 milioni) avevano ricevuto un trattamento di chiropratica o di osteopatia nell’ultimo anno, con una spesa di circa 3.9 miliardi di dollari.
Nei paesi anglosassoni, questi trattamenti sono largamente diffusi e dotati di uno standard relativamente omogeneo e qualitativamente accettabile. In Italia, il trattamento manipolativo non è altrettanto ben codificato anche perché osteopatia e chiropratica non sono riconosciute come professioni sanitarie. In alcuni contesti, viene praticata la medicina manuale manu medica secondo Maigne.
Diversi studi hanno mostrato che le terapie manuali sono una delle opzioni in grado di offrire un sollievo lieve-moderato nel dolore lombare.
L’American College of Physicians e l’American Pain Society hanno pubblicato congiuntamente le “Linee guida su diagnosi e trattamento della lombalgia” (Chou 2007). Per la forma acuta l’unica opzione efficace, dopo fallimento della terapia farmacologica, è la manipolazione vertebrale; nella forma cronica questa è considerata utile in associazione ad altri trattamenti.
Le Linee guida 2009 del Nice, Istituto nazionale per la salute e l’eccellenza clinica inglese, indicano che si può prendere in considerazione per il mal di schiena anche la terapia manuale, incluse le manipolazioni vertebrali, fino a un massimo di 9 sedute per un periodo fino a 12 settimane.
Anche i Percorsi Diagnostico Terapeutici Italiani (2006) consigliano le manipolazioni vertebrali nella lombalgia, sia nella fase acuta sia in quelle subacute e croniche, se effettuate da personale adeguatamente formato.
Un report dell’Agenzia per la salute e la ricerca di qualità, AHRQ (Furlan 2010), ha osservato che le terapie complementari, tra cui le MV, si possono aggiungere ai trattamenti convenzionali e che la MV è più efficace del placebo nel ridurre l’intensità del dolore lombo-sacrale immediatamente dopo la fine del trattamento e nel breve termine. Inoltre, gli autori aggiungono che i risultati degli studi che hanno confrontato le manipolazioni vertebrali con massaggio, farmaci o fisioterapia erano o a favore delle manipolazioni oppure non mostravano una differenza significativa fra le due tipologie di trattamento.
Una rassegna sistematica (Tsertsvadze 2014) ha valutato il rapporto costi/benefici delle terapie manuali (manipolazioni vertebrali osteopatiche, manipolazioni di fisioterapia, tecniche di mobilizzazione e manipolazioni di chiropratica) nei disturbi muscolo-scheletrici, riscontrando vantaggi di tipo economico delle terapie manipolative rispetto ad altri interventi. Tuttavia, è necessario confermare questi risultati con altri studi di migliore qualità metodologica.
Una revisione Cochrane (Rubinstein 2011) di 26 studi clinici, con un totale di 6.070 partecipanti con dolore lombare cronico, ha esaminato l’efficacia di manipolazioni e mobilizzazioni vertebrali versus altri interventi comunemente prescritti (terapia farmacologica standard, esercizi o fisioterapia) senza riscontrare una differenza clinicamente rilevante fra queste terapie nel ridurre il dolore e migliorare la funzionalità. Quando le terapie manuali sono confrontate con il placebo o con trattamenti inerti (come diatermia o ultrasuoni con apparecchio spento), i dati sull’efficacia a breve termine su dolore e funzionalità risultano meno chiari a causa della bassa qualità degli studi.
La revisione Cochrane più recente (Rubinstein 2012) di 20 RCT, con 2.674 partecipanti, sul dolore lombo-sacrale acuto, ha riscontrato che la terapia manipolativa vertebrale (definita come qualsiasi terapia manuale diretta sul rachide che include manipolazioni e mobilizzazioni vertebrali, chiropratica, osteopatia e medicina manuale) non è più efficace di interventi inerti (quali diatermia o ultrasuoni con apparecchio spento), o di una terapia sham e non aumenta l’efficacie di altri interventi (quali terapia farmacologica abitualmente prescritta dai medici di medicina generale, esercizi, terapie fisiche, fisioterapia, massaggio).
Questa valutazione è però limitata dal numero ridotto degli studi. Secondo gli autori, la decisione di utilizzare questo trattamento deve basarsi su costi, preferenze di pazienti e sanitari e sicurezza rispetto ad altre terapie; si suggerisce di realizzare RCT che includano una valutazione economica.
In uno studio finanziato dal NCCIH (National Centre for Complementary and Integrative Health) sugli effetti a lungo termine della chiropratica in oltre 600 persone con dolore lombare, la chiropratica con MV è risultata efficace quanto le terapie convenzionali fino a un massimo di 18 mesi; tuttavia, meno del 20% dei partecipanti allo studio era libero dal dolore a 18 mesi, indipendentemente dal trattamento utilizzato.
Secondo lo studio di Schneider (2014), una delle manipolazioni di chiropratica più comuni (manual-thrust manipulation) riduce il dolore lombare acuto o subacuto a breve termine più delle terapie correnti o della manipolazione tecnicamente assistita.
Anche se il rischio di reazioni avverse importanti conseguenti al trattamento manipolativo vertebrale è raro (<0,01%), si devono tenere presenti le controindicazioni assolute (lombalgia infiammatoria acuta, frattura recente, rottura legamentosa e instabilità, infezioni, aneurisma, mielopatia acuta, sindrome della cauda equina) e relative (spondilolistesi, ipermobilità articolare, osteoporomalacia, tumore osseo, anticoagulanti). Non rappresentano controindicazioni: scoliosi, lombalgia infiammatoria subacuta, trauma recente a carico dei tessuti molli. Non altrettanto rara è l’insorgenza di lievi disturbi di breve durata, soprattutto dopo la prima seduta. Pertanto, la terapia manuale è considerata un trattamento sicuro, se effettuata da personale qualificato (NICE 2009).
Anche il NCCIH considera le terapie manipolative generalmente sicure per il mal di schiena, purché affidate a un professionista qualificato. Gli effetti indesiderati sono di lieve entità e si esauriscono nell’arco di 1 o 2 giorni; le complicanze gravi sono molto rare (NCCIH).

Conclusioni
In via generale, esiste un discreto riscontro nella letteratura internazionale sull’utilità di associare le CAM ai trattamenti convenzionali per la gestione del dolore lombare cronico, anche se sono necessarie ulteriori ricerche di qualità. Le prove di efficacia più consistenti riguardano l’agopuntura, soprattutto nella lombalgia subacuta e cronica, dove essa riduce il dolore e migliora la funzionalità nel breve termine, ma anche nelle forme acute. Le terapie manuali, nella maggior parte dei casi, si sono rivelate efficaci quanto altri interventi abitualmente utilizzati di comprovata efficacia (terapia farmacologica, esercizi, fisioterapia) e quindi possono essere considerate un’opzione cui far riferimento. Per la fitoterapia, la prima scelta è l’Harpagophytum procumbens (artiglio del diavolo) in estratto secco, anche se, per questo tipo di trattamenti, occorre fare attenzione a interazioni con eventuali farmaci in uso. Per quanto riguardo l’omeopatia, la scarsità degli studi rende necessario ulteriori ricerche.
Oltre all’efficacia dei trattamenti, nella scelta del percorso terapeutico migliore per il paziente, soprattutto quello fragile in trattamento polifarmacologico, occorre considerare anche costi, preferenze di pazienti e sanitari e, soprattutto, sicurezza per scarsità di effetti avversi: per questi motivi, le tecniche presentate (agopuntura, fitoterapia, omeopatia, terapie manuali) possono rappresentare una valida opzione terapeutica.

In Evidenza

Si informano i lettori di Toscana Medica che sarà di prossima pubblicazione un forum dal titolo “LA FRAGILITA’ OSSEA: UN PROBLEMA CHE POSSIAMO AFFRONTARE MEGLIO”. Si ringrazia la

lilly

per il proprio contributo non condizionante.

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