Rapporto ospedale/territorio alla luce della nuova organizzazione

http://www.regione.toscana.it/consiglio-sanitario-regionale/pareri

Consiglio Sanitario Regionale e Parere 60/2015, seduto del 8 settembre 2015

Servizio Sanitario della Regione ToscanaAllegato

Risposta al punto 6 dell’odg dell’ 8/9/2015 “rapporto ospedale/territorio alla luce della nuova organizzazione del SST”.
Contributi volti a rendere più funzionale e integrata l’assistenza sia nella fase extra che ospedaliera. Spunti di riflessione fra la collaborazione fra ospedale e territorio al fine di spostare sul territorio una parte dell’assistenza in maniera sostenibile e sicura per il paziente.

A. Utilizzazione del “sistema day service” affidato all’ospedale direttamente dal MMG per la soluzione di problemi clinici in pazienti che non necessitano di ricovero (es. sindromi anemiche, sindromi febbrili).

CRITICITÀ:

  1. prevedere un’accoglienza e un inquadramento da parte di un medico ospedaliero;
  2. disporre di accessi rapidi alle specialistiche e ai servizi che operano esami pesanti (responsabilità alla direzione sanitaria);
  3. creazione di una interazione informatica fra il medico del day service e il MMG. (nota: vedere e confrontare con i contenuti della delibera del day service)

B. Prevedere pacchetti di esami che garantiscano al MMG l’accesso alla diagnostica in maniera rapida e coordinata per la soluzione di problemi basati su un alto grado di sospetto clinico (es. colica addominale da calcolosi biliare o renale).

CRITICITÀ:

  1. da concordare con le Direzioni Sanitarie ed i Responsabili della diagnostica del presidio ospedaliero di riferimento;
  2. mancanza di comunicazione telematica efficiente e sicura fra MMG e ospedale C. Creazione delle UCCP (Unità Complesse Cure Primarie), che rappresentano il luogo dove il paziente inviato dal MMG può ricevere prestazioni specialistiche necessarie.

Anche da parte di specialisti ospedalieri. Se sono necessarie più specialità garantire la tempestiva integrazione ed esecuzione al fine di formulare una sintesi, o programma terapeutico adeguato e in tempo reale.

CRITICITÀ:

  1. prevedere che il Medico del distretto e/o Responsabile della SdS disponga delle competenze cliniche necessarie.
  2. Provenienza di competenze anche ospedaliere
  3. informatizzazione del processo per consentire migliori rapporti fra gli attori.

D. Cure intermedie. Modello di riferimento è il documento approvato dal CSR. Principi fondanti del documento:

a) Cure intermedie come strumento sanitario e non sociale territoriale rivolto a pazienti dimessi dall’ospedale non in grado, per motivazioni contingenti, di vivere a casa (pazienti non bisognosi di ospedale ma non in grado di vivere a domicilio);
b) Cure intermedie come struttura in grado di intercettare accessi non idonei ad un accesso al PS;
c) Gestione affidata al MMG, responsabilità del coordinatore della AF;
d) Personale infermieristico dipendente direttamente dal MMG;
e) Rapporto costante del personale sanitario con la struttura ospedaliera che ha dimesso il paziente;
f) Permanenza non superiore alle due/tre settimane

CRITICITÀ:

  1. identificazione delle sedi (ospedali dimessi?), augurabile sistemazione vicino ai PS
  2. distribuzione diffusa nel territorio toscano
  3. individuazione e reperimento di personale adeguato
  4. rapporto garantito da mezzi informatici fra queste strutture e quelle ospedaliere

E. Intercettazione da parte del MMG/AFT di quota parte di urgenza che storicamente è orientata a rivolgersi sempre al PS che può trovare invece soluzione ai suoi problemi sul territorio.

Premesse:

  1. per l’alta complessità in emergenza urgenza, i codici rosso giallo e buona parte del verde devono accedere direttamente al PS.
  2. La media e bassa complessità in cui il MMG deve giocare il suo ruolo prevedono:

a. una utenza con problemi nuovi e di recente insorgenza. Qualora le NEWS abbiano uno score elevato (NB da definire) il MMG è invitato a inviare il paziente al PS.

Qualora le NEWS non abbiano score elevato, il paziente deve essere preso in carico dal MMG che deve però disporre di uno strumentario specifico, come di seguito elencato: pulsossimetro, elettrocardiografo, spirometro, Point Of Care Testing, doppler. Questo per consentire di ottimizzare le capacità diagnostiche ed inviare se necessario al PS con maggiore appropriatezza;


b. una utenza già nota e inquadrata che abbia motivo di accesso a gradi di assistenza superiore per riacutizzazioni che possono essere intercettate nel setting delle cure intermedie e successivamente al PS. Questo tipo di utenza, nota e largamente inquadrata, potrebbe trovare un percorso facilitato che superi la fase di stop offerta dal triage direttamente in percorsi adeguati alla cronicità (CAU o GAU) gestiti direttamente dagli specialisti internisti o gerontologi operanti nell’ospedale fin dal primo momento.

CRITICITÀ:

  1. orario da dedicare all’emergenza/urgenza per codici minori da parte dalla AFT che deve garantire per tutto il periodo una sollecita disponibilità
  2. formazione degli operatori sanitari
  3. aggiornamento sulla interpretazione degli esami fattibili sul territorio
  4. personale infermieristico formato
  5. indicatori di risultato
  6. necessità di collegamento informatico fra reso territoriali e ospedalieri.

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