Sanità di iniziativa in Toscana: impatto sulla cura degli assistiti con diabete

P. Francesconi  Medico, Osservatorio di Epidemiologia dell’Agenzia Regionale di Sanità.

F. Profili  Statistico, Agenzia Regionale Sanità.

I. Bellini  Medico, scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva, Università di Firenze.

L. Roti  Medico, Regione Toscana.


La Sanità d’Iniziativa (SI) in Toscana è un modello assistenziale proattivo di gestione delle malattie croniche attuato secondo i principi del Chronic Care Model (CCM) grazie al quale migliorare la qualità delle cure erogate e gli esiti di salute degli assistiti affetti da condizioni croniche attraverso un’interazione tra un paziente attivo e informato e un team multiprofessionale preparato e proattivo (Figura 1).

Figura 1

A partire dal 2010, i medici di medicina generale hanno iniziato ad aderire al progetto su base volontaria ed hanno iniziato a formarsi i moduli della sanità d’iniziativa, team multiprofessionali costituiti da un gruppo di medici di medicina generale e da un infermiere.
Nello stesso anno è iniziato l’arruolamento dei pazienti affetti da scompenso cardiaco, broncopneumopatia cronica ostruttiva e pregresso ictus. A fine 2010 avevano aderito al progetto 627 medici di medicina generale, organizzati in 56 moduli, per una popolazione assistita di circa 766 mila pazienti pari al 24% della popolazione ultra 16enne residente in Toscana.
L’ARS ha misurato l’impatto della SI sulla cura dei pazienti con diabete nel periodo di follow-up 2011-2014 in termini di adesione alle raccomandazioni delle linee guida, spesa per prestazioni specialistiche e farmaci, ricoveri in ospedale, incidenza di eventi cardio-cerebro-vascolari e mortalità, confrontando il gruppo dei pazienti arruolati nel 2010 (pazienti SI) con un campione di pazienti affetti da diabete e assistiti da medici che non hanno aderito alla SI (pazienti NoSI). Il gruppo di controllo è stato selezionato in modo che fosse confrontabile con il gruppo degli esposti al baseline in termini di genere, età, terapie farmacologiche, comorbosità, ASL di residenza. Le differenze tra i due gruppi osservate durante il periodo di follow-up grezze e aggiustate per i valori misurati durante il periodo precedente all’avvio della SI (2006-09) non differiscono significativamente tra di loro e per brevità di seguito riportiamo soltanto i valori osservati nei due gruppi durante il periodo di follow-up. I risultati possono quindi essere interpretati come prodotti da uno studio pre-post con gruppo di controllo, dove i valori misurati nel periodo precedente l’avvio del progetto sono pari tra i due gruppi di pazienti.

Risultati
Aumenta l’adesione alle raccomandazioni delle linee guida. In particolare, durante il periodo di follow-up, mediamente i pazienti SI hanno fatto una valutazione annuale dell’emoglobina glicata e almeno 2 tra visita oculistica, colesterolo totale e microalbuminuria nel 46,2% dei casi contro il 28,8% dei pazienti NoSI;
Diminuisce leggermente la spesa per visite diabetologiche e aumenta la spesa per prestazioni diagnostiche di laboratorio e per immagini specifiche per il follow-up del paziente diabetico. Considerando le tariffe delle prestazioni erogate, mediamente i pazienti SI hanno speso ogni anno 9,7€ pro capite per visite specialistiche diabetologiche, 34,1€ per la diagnostica di laboratorio, 66€ per la diagnostica per immagini contro rispettivamente 11,1€, 30,8€ e 56,3€ spesi dai pazienti NoSI;
Aumenta la spesa per farmaci ipoglicemizzanti. Mediamente i pazienti SI hanno speso ogni anno 233€ pro capite per farmaci ipoglicemizzanti e 62€ per farmaci agenti sui lipidi contro rispettivamente 218€ e 60€ spesi dai pazienti NoSI;
Non cambia il tasso di ospedalizzazione generale ma tende ad aumentare il tasso di ricoveri per complicanze a lungo termine del diabete a causa di un aumento del tasso di ricoveri programmati. Il tasso medio di ricoveri in regime ordinario in reparti per acuti è stato di 273 ricoveri per 1.000 anni persona in entrambi i gruppi. Il tasso medio di ricoveri per complicanze a lungo termine del diabete è stato di 109 ricoveri per 1.000 anni persona tra i pazienti SI contro 102 ricoveri per 1.000 tra i pazienti NoSI. L’aumento è quasi totalmente imputabile all’aumento del tasso medio di ricoveri programmati che è stato di 36 ricoveri per 1.000 anni persona tra i pazienti SI contro 30 ricoveri per 1.000 tra i pazienti NoSI (+13% in termini relativi; differenza significativa).
Diminuisce in maniera significativa il tasso di ricovero per ictus e infarto. Il tasso medio di ricoveri per eventi cerebro-cardio-vascolari acuti è stato di 14 ricoveri per 1.000 anni persona tra i pazienti SI contro 16 ricoveri per 1.000 tra i pazienti NoSI.
Diminuisce la mortalità. Il tasso medio mortalità è stato di 42 decessi per 1.000 anni persona tra i pazienti SI contro 46 decessi per 1.000 tra i pazienti NoSI.

Discussione
Valutare l’impatto di un progetto complesso come la sanità d’iniziativa in Toscana con uno studio osservazionale è impresa assai ardua a causa dell’adesione su base volontaria dei medici aderenti e, soprattutto, della selezione dei pazienti arruolati, che sono mediamente più giovani e con livelli di comorbosità più bassi rispetto ai pazienti non arruolati. Il rigore metodologico dello studio, che ha sicuramente minimizzato i problemi legati a questi bias di selezione, e la plausibilità degli impatti osservati, ci permettono però di poter considerare con sufficiente fiducia i risultati ottenuti.
Si tratta naturalmente di medie a livello regionale che possono nascondere significative variabilità tra le Aziende Sanitarie.
Secondo il framework “Triple Aim”, sviluppato dall’Institute for Healthcare Improvement (Figura 2), per valutare l’impatto di un progetto in sanità è essenziale considerare contemporaneamente tre dimensioni: la qualità delle cure, la spesa pro-capite ed il guadagno di salute.

Immagine
Qualità delle cure. È indubbio che la sanità d’iniziativa ha migliorato la qualità delle cure erogate almeno per quanto misurabile in termini di adesione alle raccomandazioni delle linee guida. Un aumento relativo aggiustato del 58% della percentuale di pazienti con diabete seguiti adeguatamente da un punto di vista di indagini diagnostiche di follow-up è un risultato eclatante che non lascia dubbi.
Spesa pro-capite. Era peraltro scontato che ciò non potesse avvenire senza un concomitante, seppur contenuto, aumento del consumo di prestazioni diagnostiche e di farmaci. Meno atteso l’impatto sul ricorso all’ospedalizzazione. L’aumento del tasso di ricoveri programmati per complicanze a lungo termine del diabete è verosimilmente dovuto ad un fenomeno di “emersione del sommerso” grazie a visite ed esami più frequenti. Ne consegue che questi ricoveri, più che come esiti negativi, sono da interpretare come importanti componenti del processo di cura, occasioni per approfondimenti diagnostici e per migliorare la terapia e l’educazione sanitaria del paziente.
Guadagno di salute. Eclatanti gli impatti sui tassi di eventi cardio-cerebro-vascolari acuti - la sanità di iniziativa si è dimostrata capace di diminuire significativamente il rischio cardio-vascolare degli assistiti affetti da diabete – e sulla mortalità.
La sfida per il futuro consiste nel consolidare i buoni risultati in termini di qualità delle cure e guadagno di salute. Sarà anche necessario sostenere, attraverso l’attuazione dei PDTA, l’appropriatezza clinica ed anche organizzativa delle cure specialistiche, limitando il ricorso al ricovero ospedaliero, ordinario o diurno, solo ai casi di effettiva complessità e gravità non gestibili a livello ambulatoriale (day service / PAC), aumentando allo stesso tempo la collaborazione multiprofessionale a livello territoriale tra medici di medicina generale e specialisti.

In Evidenza

Si informano i lettori di Toscana Medica che sarà di prossima pubblicazione un forum dal titolo “LA FRAGILITA’ OSSEA: UN PROBLEMA CHE POSSIAMO AFFRONTARE MEGLIO”. Si ringrazia la

lilly

per il proprio contributo non condizionante.

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