Trattamento endoscopico vertebrale per l'ernia discale

 

Lorenzo PaoliLorenzo Paoli  Dirigente I° livello Neurochirurgia 1 AOU Careggi.

 

 

Alessandro Vagaggini

Alessandro Vagaggini  Neochirurgo, dirigente I° livello presso Neochirurgia1, AOU Careggi, esperto in chirurgia vertebromidollare.

 

 



Oltre la chirurgia

Grazie all’impegno dell’AOU Careggi verso le nuove tecnologie, da ottobre è disponibile presso la SODc di Neurochirurgia diretta da Franco Ammannati l’utilizzo dello strumentario endoscopico percutaneo per il trattamento del l’ernia del disco.
Come è noto il dolore muscolo-scheletrico lombare è la principale causa di visita medica dopo la malattia cardiovascolare ed il suo trattamento costituisce uno dei principali problemi socio economici e medici in termini di spesa sanitaria e perdita di giornate lavorative. Questo sintomo è molto frequentemente legato alla patologia degenerativa discale, soprattutto alla presenza di una ernia del disco.
Il gold standard nel trattamento dell’ernia discale lombare è ancora oggi la microdiscectomia sec. Caspar, tecnica introdotta nel ’77 grazie al miglioramento nel campo della diagnostica e degli strumenti, con l’introduzione della Tc e del microscopio operatore. In quel tempo la nuova via chirurgica, che passa attraverso lo spazio interlaminare, rappresentò una vera rivoluzione perché consentì di ridurre significativamente l’aggressione chirurgica, gettando le basi al moderno concetto di mininvasività, intesa non tanto in termini estetici (piccola cicatrice) ma anatomici e funzionali. Si pensi che il primo intervento chirurgico eseguito nel 1932 al Massachusetts General Hospital da W.J. Mixter di asportazione di una ernia discale in L5-S1 fu possibile solo rimuovendo tutte le lamine vertebrali del tratto lombare!

Figura 1Ad oggi l’enorme quantità di dati in nostro possesso grazie al lavoro di colleghi fisiatri, radiologi, medici di famiglia, ortopedici, ha permesso di considerare, con sicurezza, l’ernia discale una modificazione del disco intervertebrale da trattare nell’80% dei casi in modo conservativo, con prognosi favorevole per remissione spontanea, indipendentemente dal trattamento scelto, in un periodo che varia dalle 3 alle 8 settimane (Figura 1).
La moderna conoscenza anatomica permette di comprendere in modo sempre più chiaro, che il movimento del corpo nello spazio è vincolato da leggi fisiche, regolato dal sistema nervoso centrale, in una costante ricerca di equilibrio dinamico tra i diversi segmenti corporei, integrando i dati che provengono dal sistema vestibolare, visivo e propiocettivo.
È nella propiocezione che si gioca il reale significato della mininvasività. L’insieme dei vari territori deputati alla propriocezione (pelle, fascia, muscolo) è ciò che viene attraversato nell’approccio chirurgico, qualsiasi esso sia. Più stretta è la strada, minore è il danno a queste strutture; il rispetto dell’equilibrio propriocettivo diventa un concetto chirurgico obbligatorio, a parità di risultati, in funzione di una migliore qualità della vita, con rapida ripresa della attività lavorativa.

Tecnica endoscopica
Il principio fondamentale nella tecnica endoscopica vertebrale è rappresentato sinteticamente dal fatto che questa è una procedura di decompressione delle strutture nervose, “mirata” sul bersaglio preciso. A differenza dagli approcci endoscopici in uso in chirurgia generale e ortopedia, nell’endoscopia vertebrale la procedura si svolge attraverso una sola cannula che costituisce contemporaneamente fonte di luce, di irrigazione e canale di lavoro. È quindi facile comprendere come lo strumentario debba cadere precisamente sul bersaglio da rimuovere, per decomprimere le strutture nervose, non essendoci la possibilità di manovre correttive.
A seconda del punto dove il frammento discale viene espulso rispetto alle strutture nervose vicine (radici, sacco durale), vi sono due distinte tecniche: l’approccio transforaminale per le ernie intra-ed extraforaminali (compressione su radice e ganglio radicolare), l’approccio interlaminare per le ernie pre-foraminali paramediane (compressione sull’emergenza radicolare e sacco durale). In entrambi i casi il target chirurgico è raggiunto sotto guida radiologica, che identificando precisi reperi radiologici, aiuta ad indirizzare lo strumentario nella corretta posizione.
Nell’approccio transforaminale il frammento discale espulso è raggiunto per via percutanea laterale (Figura 2) o meglio, postero laterale, attraverso il forame intervertebrale (Figure 3, 4), tra la radice nervosa in uscita e quella che prosegue per uscire nel forame sottostante, senza la necessità di rimuovere osso o legamenti.
L’approccio endoscopico interlaminare percorre la stessa via anatomica usata nella tecnica microchirurgica, cioè lo spazio che c’è tra le due emilamine di due vertebre contigue (Figura 5, 6) che è chiuso dal legamento giallo. Questo deve essere parzialmente asportato per poter accedere al canale vertebrale e al frammento discale espulso.

Figure 1-7

 

Nella tecnica endoscopica, la quantità di legamento asportata è circa il 10% (Figura 7 porzione color rosa intenso) di quella tolta con la tecnica microchirurgica (Figura 7 color rosa). I vantaggi della tecnica sono legati proprio alla sua intrinseca mini-invasività che consente l’approccio all’ernia del disco attraverso una piccola incisione cutanea, passando attraverso i muscoli paravertebrali per via smussa.
Il rispetto dell’inserzione muscolare tendinea sui corpi vertebrali e la minima rimozione del legamento giallo consente, in casi selezionati, di poter eseguire l’intervento chirurgico in anestesia locale, rendendo possibile oggi trasformare la chirurgia dell’ernia discale in una procedura day-surgery, con evidenti ricadute sui costi sociali e sanitari.
Il particolare design dello strumentario endoscopico permette di includere i pazienti obesi, senza modificare la tecnica chirurgica prevista, che rimane percutanea e per via smussa mininvasiva, non incrementando l’aggressione chirurgica, come invece si rende necessario nelle tecniche tradizionali in uso in questi pazienti.
Infine considerato che la tecnica endoscopica consente una importante riduzione del dolore post-operatorio e che la perdita ematica perioperatoria è praticamente virtuale, il paziente può rientrare alle proprie mansioni lavorative nell’arco di una sola settimana dall’intervento chirurgico, senza le note limitazioni.
La chirurgia percutanea endoscopica richiede una lunga curva di apprendimento: lo strumentario è completamente diverso da quanto usato nella microchirurgia della colonna, in alcuni casi le vie anatomiche sono completamente nuove, non c’è una visione diretta tridimensionale del campo operatorio attraverso un microscopio, ma l’intervento viene eseguito controllando la procedura in un monitor, che dà una visione bidimensionale.
Il chirurgo che pratica la chirurgia endoscopica vertebrale deve necessariamente essere padrone delle tecniche chirurgiche convenzionali, per poter in ogni necessità e in ogni momento passare dalla tecnica endoscopica a quella “open” senza nessun problema per il paziente e con la sicurezza del raggiungimento del miglior risultato, sempre.

 

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