Cenni di storia ed attualità delle recidive varicose alle giunzioni safeniche

Leonardo Corcos  specialista in Chirurgia Generale, Vascolare e d’Urgenza. Membro Fondatore della Società Italiana di Flebolinfologia (SIFL) Istituto di Ricerche Cliniche Prosperius. Firenze


Leonardo CorcosTabella 1La ricerca di risultati stabili dopo il trattamento delle varici degli arti inferiori, ha una lunga storia che, come è noto affonda le sue radici fino nella più lontana antichità, come ad esempio nel famoso Papiro di Ehbers (Egitto 2.550 a.C.). Abbiamo notizie di “chirurgia ambulatoriale” dal Medico Latino Celso (100 d.C.), citato in molti trattati ove si descrive l’intervento per varici complicate bilaterali degli arti inferiori dell’Auriga Caio Mario. L’eroe viene operato in piedi ad uno degli arti inferiori, ma la totale assenza di anestesia in qualunque sua forma, è causa di dolore talmente intollerabile che il paziente, fortunatamente guarito, sceglie di non essere sottoposto all’intervento arto controlaterale e tenersi le varici. Nelle epoche successive sono riportati sporadici, elementari ed inefficaci tentativi di nuove forme di trattamento chirurgico, che viene affrontato più seriamente in Europa intorno ai 150 anni fa.
Nel 1887 Trendelemburg propone l’interruzione chirurgica “bassa” della vena grande safena prossimale al di sotto della giunzione safeno-femorale, ma dopo 4 anni comunica una percentuale di recidive del 22% e giudica tale risultato “inaccettabile”. All’inizio del 20° secolo Mayo propone di associare la safenectomia riducendo la percentuale a meno del 20%. Nel 1916 Homans propone l’interruzione “alta” della giunzione safeno-femorale, scendendo a meno del 10% di recidive e presenta la nuova tecnica come la “moderna chirurgia delle varici”.

Figura 1Nel corso degli ultimi 30 anni si è sviluppata la chirurgia conservativa ai fini del salvataggio delle safene patologiche per auto-innesti, ma la discussione da parte del mondo della Chirurgia Cardiovascolare è ancora aperta e controversa.
Dal 1853, quando Pravaz e Wood hanno inventato la siringa di vetro, si è evoluta la scleroterapia delle safene e delle collaterali varicose, che oggi consente migliori risultati a medio termine (5 anni). Da meno di 20 anni, sono comparse le nuove tecnologie endovascolari: Laser e Radiofrequenza. Il meccanismo d’azione, da noi studiato, consiste in una scleroterapia fisica che conduce alla fibrosi ed atrofia della vena, con percentuali di ricanalizzazione fra il 10 al 30%, rispettivamente entro 2 e 10 anni.
Le cause delle recidive varicose sono state recentemente riassunte da M. Perrin: varianti anatomiche, difetti diagnostici, perforanti incontinenti, ricanalizzazioni e neoangiogenesi, ma la causa preminente sembra essere una chirurgia inadeguata delle giunzioni incontinenti. Nonostante le evidenze, la chirurgia viene accusata di neoangiogenesi (solo alle giunzioni…) che, a detta di molti esperti delle terapie alternative, determinerebbe la neovascolarizzazione e quindi le recidive varicose.
Le domande alle quali ci è sembrato doveroso rispondere sono state le seguenti:

  1. Dove sta la verità?
  2. Quale deve essere oggi la scelta terapeutica?

Figura 2-3

Per trovare risposte basate sull’evidenza nel 2.011, in 14 Centri della Società Italiana di Flebolinfologia, sono stati collezionati i dati morfo-funzionali, mediante eco-color-Doppler e misurazione incruenta delle pressioni venose, di 1.081 arti (1.056 pazienti) con varici recidive delle safene e delle giunzioni incontinenti dopo interventi eseguiti fra il 2.001 ed il 2.010. Lo studio è stato eseguito per la ricerca dei residui anatomici. 611 arti (56.5%) sono stati studiati con eco-color-Doppler venoso; 470 (43.4%) sono stati sottoposti anche revisione chirurgica. I risultati sono riassunti nella Tabella 1, dalla quale appare evidente che predominano il moncone safenico, la vena accessoria anteriore ed una quantità di tributarie della giunzione. Di queste 342 sono risultate non classificabili a causa delle modificazioni anatomiche indotte dal primo intervento. In 398 casi era anche presente un circolo collaterale varicoso complesso, spesso impropriamente denominato “cavernoma”, ma che è proprio soltanto dei tumori e delle malformazioni vascolari congenite. 

Non sono stati invece individuati residui in 142 dei 1.081 casi (13.1%); in 45 arti (4.1%) è stata sospettata la neovascolarizzazione da neoangiogenesi, prevalentemente in recidive insorte dopo i 10 anni (Figura 1). L’istologia è stata da alcuni considerata l’indagine principale per la verifica della causa anatomo-patologica, ma in alcuni esami istologici da noi eseguiti è stata osservata neoangiogenesi, con neovasi di diametro inferiore a 0,01 mm. (Figura 2) ma, su alcuni margini di sezione, la presenza di piccole vene residue di oltre 2 mm. di diametro (Figura 2). La sola dimostrazione affidabile della neoangiogenesi come causa unica di recidiva si è quindi rivelata la dissezione chirurgica diretta (n.5=0,4%).
La neoangiogenesi è in realtà un processo fisiologico sempre presente dopo traumi, ampie ferite, ematomi e trombosi, di tutti i tessuti e distretti anatomici, non soltanto nel sistema venoso e non soltanto alle giunzioni safeniche. Anch’essa assume significato patologico solo nei tumori e nelle malformazioni vascolari congenite.
Dallo studio da noi effettuato viene confermato che la causa principale di recidive varicose postoperatorie è la chirurgia inadeguata soprattutto da residui del moncone safenico e delle sue tributarie. Altri Autori confermano questa conclusione in pubblicazioni recenti e concludono che la prevenzione delle recidive varicose è tuttora rappresentata dalla diagnostica morfologica ed emodinamica e da una chirurgia accurata, che permettono di individuare molte insidiose varianti anatomiche. Secondo Arnost Fronek (1986), il successo dell’intervento chirurgico sta nella progettazione diagnostica. Nel 1999, in una accesa discussione congressuale, proprio a Firenze, J.T.Hobbs concluse con una diapositiva che recitava: “I buoni risultati della chirurgia sono i risultati della buona chirurgia”.
Il trattamento delle recidive è affidato oggi all’integrazione delle varie tecniche disponibili.

 

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Si informano i lettori di Toscana Medica che sarà di prossima pubblicazione un forum dal titolo “LA FRAGILITA’ OSSEA: UN PROBLEMA CHE POSSIAMO AFFRONTARE MEGLIO”. Si ringrazia la

lilly

per il proprio contributo non condizionante.

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