Scabbia nel paziente anziano: una forma atipica

Eleonora Barghini  Medico in formazione specialistica iscritto al terzo anno della Scuola di Specializzazione in Geriatria, Università degli Studi di Firenze. Laureata in Medicina e Chirurgia il 23/10/2012

C. Pozzi, M. Boncinelli, A. Turchi, L. Gabbani, C. Martinelli  Dipartimento di Geriatria per la Complessità Assistenziale di Careggi.


Eleonora BarghiniLa scabbia è una comune infestazione parassitaria dell’uomo causata dall’acaro Sarcoptes scabiei, varietà hominis. 

La prevalenza mondiale della parassitosi è stimata essere di circa 300 milioni di casi l’anno con stime diverse nei diversi paesi e tra le varie popolazioni. In Italia il numero dei casi è in progressivo aumento: si è infatti passati dai 2.000/3.500 casi osservati negli anni 1989-2000 a oltre 5.700 casi del 2003. Le stime di prevalenza sono destinate ad aumentare a causa dei continui fenomeni immigratori; si stima che il 10% degli immigrati risulti affetto dalla patologia in oggetto. 

Oltre alla forma classica di scabbia, esistono forme atipiche, più difficili da diagnosticare, quali: la forma limitata allo scalpo, la scabbia nodulare e la scabbia crostosa, detta anche norvegese o ipercheratosica.
La trasmissione avviene principalmente per contatto diretto ma può avvenire, soprattutto nella variante crostosa, anche tramite contatto indiretto (vestiti, biancheria e tessuti da arredo contaminati).
Le manifestazioni cliniche della forma classica includono, oltre all’intenso prurito, la presenza di papule eritematose, cunicoli tortuosi o lineari. Le localizzazioni tipiche sono le zone interdigitali delle mani, la superficie flessoria dei polsi e dei gomiti i pilastri anteriori delle ascelle, la regione mammaria e quella addominale; generalmente si ha il risparmio della cute del volto. La variante norvegese si presenta in forma generalizzata, come dermatite psoriasiforme ipercheratosica delle mani e dei piedi, con il coinvolgimento ungueale, associata ad eritema squamoso diffuso al tronco, collo, scalpo e volto. Si manifesta più frequentemente in soggetti anziani o con immunodeficienza (AIDS, neoplasie, trattamento cronico con farmaci immunosoppressori), spesso associata ad alopecia ed eosinofilia. La variante crostosa della scabbia è facilmente trasmissibile, anche per via indiretta, a causa dell’elevato numero di acari presenti nelle lesioni. Spesso viene sottodiagnosticata per la difficile diagnosi differenziale con altre manifestazioni dermatologiche; infatti, le lesioni ipercheratosiche e l’eritema diffuso vengono spesso diagnosticati come psoriasi, dermatite da contatto, o reazione avversa a farmaci. Si può inoltre verificare una superinfezione da parte di streptococchi con possibile coinvolgimento renale per lo sviluppo di una glomerulonefrite post-streptococcica.

Figure 1-2

Caso clinico
Figure 3-4I.R., uomo di 84 anni, di nazionalità italiana, ricoverato presso il reparto di Geriatria per la Complessità Assistenziale dell’AOU Careggi per decadimento delle condizioni generali con astenia, prurito e calo ponderale (circa 7 Kg negli ultimi 6 mesi). Vedovo da cinque anni, un figlio non convivente. Prima del ricovero viveva da solo al proprio domicilio, sostanzialmente autonomo dal punto di vista funzionale, riceveva aiuto saltuario da parte di personale privato per i lavori domestici più pesanti. In anamnesi diabete mellito di tipo 2 in terapia con ipoglicemizzanti orali in buon controllo glicemico. Non veniva riferito decadimento cognitivo. Negli ultimi mesi aveva presentato isolamento sociale rifiutando assistenza da parte dei familiari con impossibilità da parte degli stessi a supervisionare le condizioni igienico-sanitarie dell’abitazione e del paziente. Da circa due mesi era in trattamento, con scarso beneficio, con corticosteroidi topici, su indicazione dello specialista dermatologo di fiducia, per la comparsa di prurito generalizzato associato a lesioni ipercheratosiche e desquamanti a livello dei piedi. I familiari riferivano la difficoltà nella gestione del paziente sia per il rifiuto all’assistenza e all’igiene personale che per la scarsa aderenza alle cure.
All’ingresso in reparto il paziente appariva vigile, orientato, apatico con ipersonnia diurna, atteggiamento poco collaborativo nei confronti degli operatori e durante la visita medica, con tendenza a sottovalutare i propri problemi di salute; dal linguaggio non verbale emergevano segni di depressione borderline; all’esame obiettivo generale si presentava in scadenti condizioni generali con magrezza e ipotrofia muscolare diffusa; BMI 18 Kg/m2.
L’esame obiettivo della cute mostrava la presenza di chiazze ipercheratosiche localizzate all’addome inferiore, alle mani e ai piedi (con croste–squame sottoungueali) e al volto prevalentemente alle palpebre (foto 1,2,3). Diffuse lesioni da grattamento erano inoltre presenti a livello del tronco.
Gli esami ematochimici evidenziavano leucocitosi (14,1 x10^9/L), eosinofilia (eosinofili 38,2%), lieve anemia normocromica normocitica iporigenerativa (Hb 11 g/dL, IR: 0,824), lieve insufficienza renale (clearance della creatinina calcolata con il metodo di Cockroft-Gault 53,6 mL/min). Allo striscio di sangue periferico veniva confermata la netta prevalenza di eosinofili, in assenza di elementi immaturi in circolo.
Nel sospetto di una forma di dermatite psoriasiforme, veniva impostata terapia con corticosteroidi per via orale (prednisone 37,5 mg/die) associata ad antistaminico (idroxizina dicloridrato 50 mg/die) per il controllo del prurito.
Durante la degenza si è verificata un’evoluzione delle lesioni cutanee con comparsa di eritema squamoso diffuso al tronco, pieghe addominali e scalpo. È stata quindi riconsiderata la diagnosi iniziale e, nel sospetto di una parassitosi, è stato eseguito esame microscopico da scraping cutaneo e biopsia cutanea sia delle lesioni del palmo della mano che dell’addome. L’osservazione diretta delle squame ha permesso di identificare la presenza del Sarcoptes scabei e di fare diagnosi di scabbia, confermata successivamente dall’esame istologico. In particolare, vista la tipologia e l’estensione delle lesioni, è stata posta diagnosi clinica di scabbia norvegese o crostosa.
È stato quindi eseguito trattamento topico con permetrina 5% con progressivo miglioramento delle lesioni cutanee.
Vista l’epidemiologia della scabbia crostosa e l’aggressività delle manifestazioni cliniche, per escludere patologie associate, durante la degenza sono stati eseguiti accertamenti diagnostici con esami ematici (HBsAg, HCV Ab, HIV Ab/Ag, Lue IgG IgM, Quantiferon e RSO fecale risultati negativi) e strumentali (ecografia dell’addome, TC torace ed ecocardiogramma) che non hanno mostrato reperti patologici ad eccezione della TC del torace che aveva evidenziato multipli linfonodi subcentrimetrici di significato aspecifico. Il paziente ha rifiutato di effettuare ulteriori accertamenti diagnostici invasivi. Per il proseguimento delle cure il paziente è stato trasferito presso il reparto di malattie infettive di questa AOU.
È stato proseguito trattamento con permetrina 5% cutanea (per un totale di 3 settimane) associata a somministrazione di ivermectina orale 15 mg (200 µg/Kg) con graduale miglioramento delle lesioni su tutta la superficie corporea, regressione totale del prurito, normalizzazione della conta eosinofila e negativizzazione dello scraping cutaneo (foto 4,5). Il paziente è stato quindi dimesso con indicazione a proseguire ivermectina al dosaggio di 15 mg per 2 volte a distanza di 1 e 2 settimane. È stato riaffidato al medico curante con indicazioni per il successivo follow up clinico e strumentale.

Discussione
La variante ipercheratosica della scabbia (denominata anche norvegese o crostosa) è una forma clinica particolarmente aggressiva, caratterizzata da lesioni crostose- eritematose diffuse, talvolta fissurate, generalmente accompagnate a prurito intenso che, tuttavia, può essere anche lieve o assente. Compare di solito nei soggetti immunocompromessi quali: paziente affetti da HIV, condizione oggi di più frequente immunodepressione, lebbra (i primi casi descritti di scabbia crostosa), sindrome di Down, trapianto, leucemia linfatica cronica e leucemia T, neoplasie solide. Casi sempre più frequenti sono stati riportati nei soggetti anziani istituzionalizzati.
Dato l’elevato numero di parassiti presenti nelle lesioni crostose e la loro persistenza all’interno delle stesse anche per giorni/settimane, la scabbia norvegese è particolarmente infestante; sono infatti frequenti recidive così come epidemie nosocomiali.
Nel caso clinico preso in esame, l’uso prolungato di corticosteroidi può essere stato un fattore predisponente allo sviluppo della parassitosi. Infatti, come descritto in uno studio condotto da Guldbakke e Khachemoune nel 2006, i fattori di rischio per lo sviluppo di scabbia crostosa possono essere raggruppati in tre categorie: alterata risposta immunitaria (es. da uso prolungato di corticosteroidi), deficit nutrizionali (es deficit di vitamina A) e alterata risposta all’ospite (es. S. di Down).
La scarsa attenzione all’igiene personale e all’ambiente legata al quadro di depressione borderline, può aver costituito un ulteriore fattore predisponente alla colonizzazione da parte dei parassiti.
Inoltre, la tendenza all’isolamento sociale con il rifiuto di ricevere aiuti esterni e la scarsa compliance alle misure igienico-sanitarie, hanno rappresentato un fattore prognostico negativo in quanto hanno contribuito a determinare un ritardo diagnostico e favorire la progressione della malattia.
La presentazione clinica al momento della nostra osservazione era caratterizzata, infatti, dalla presenza di lesioni diffuse e complesse a rapida evoluzione che hanno reso difficile la diagnosi differenziale con una forma psoriasica. Casi clinici descritti in precedenza hanno spesso riportato una misdiagnosi della scabbia norvegese con la psoriasi che condiziona una erronea prescrizione farmacologica precoce con corticosteroidi.

Figura 5

Conclusioni
L’età avanzata, il trattamento prolungato con corticosteroidi e la presenza di depressione borderline costituiscono fattori predisponenti allo sviluppo della variante norvegese o crostosa della scabbia.
Al fine di ottenere una diagnosi tempestiva, di fronte alla presentazione clinica di un quadro dermatologico caratterizzato da lesioni eritemato-desquamanti diffuse con le caratteristiche precedentemente descritte, soprattutto se associate a prurito intenso, è necessario considerare in diagnostica differenziale, oltre alla frequente diagnosi di psoriasi, la possibilità di una malattia parassitaria come la scabbia.
È raccomandabile, infine, evitare l’utilizzo di corticosteroidi come terapia empirica di prima linea in assenza di una certezza diagnostica allo scopo di non ritardare l’inizio del trattamento specifico con permetrina e impedire la progressione e la diffusione della parassitosi.

 

Info: Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.

 

In Evidenza

Si informano i lettori di Toscana Medica che sarà di prossima pubblicazione un forum dal titolo “LA FRAGILITA’ OSSEA: UN PROBLEMA CHE POSSIAMO AFFRONTARE MEGLIO”. Si ringrazia la

lilly

per il proprio contributo non condizionante.

Invia un articolo

INVIA UN ARTICOLO

Scarica PDFSCARICA LA VERSIONE PDF DEI BOLLETTINI MENSILI

CERCA ARTICOLI

newsACCEDI AL NOTIZIARIO

Il nostro sito utilizza i cookies per offrirti un servizio migliore.

Se vuoi saperne di più o avere istruzioni dettagliate su come disabilitare l'uso dei cookies puoi leggere l'informativa estesa

Cliccando in un punto qualsiasi dello schermo, effettuando un’azione di scroll o cliccando su Accetto, presti il consenso all’uso di tutti i cookies.