Prevenzione rischio fratture e ri-fratture secondarie ad osteoporosi

Guido Pastacaldi  Medico Chirurgo, convenzionato per la Medicina Generale, Animatore di Formazione della Regione Toscana, Tutor per la Formazione Specifica della Regione Toscana, Presidente Provinciale della Società Italiana di Medicina Generale, coordinatore Animatori di Formazione della Provincia di Pistoia.

F. De Giorgio  Reumatologa, ospedale Pistoia.

L. Restano Magazzini  Fisiatra, responsabile UF Riabilitazione Territoriale.

M. Nardi  Geriatra, ospedale Pistoia.

I. Lucchesi  Reumatologa, ospedale Pescia.

S. Iapichino  Medico, coord. Centro Salute e Medicina di Genere Pistoia.


Il protocollo di integrazione e continuità ospedale – territorio dell’Azienda USL3 di Pistoia

Guido PastacaldiL’osteoporosi è una malattia sistemica dell’apparato scheletrico, caratterizzata da una bassa densità minerale ossea e da un deterioramento della micro architettura del tessuto osseo che comportano aumentata fragilità ossea e si accompagnano ad aumento del rischio di frattura. Vengono definite “primitive“ le forme di osteoporosi che compaiono dopo la menopausa (postmenopausale) o comunque con l’avanzare dell’età (senile). Le forme “secondarie” sono quelle determinate da un ampio numero di patologie endocrino-metaboliche-sistemiche e dall’uso di alcuni farmaci. Si tratta di una malattia di rilevanza sociale, si stima infatti che ci siano in Italia circa 3,5 milioni di donne e 1 milione di uomini affetti da osteoporosi: uno dei più importanti fattori di rischio principalmente implicati nelle fratture dette a bassa energia ed in egual misura nelle ri-fratture è proprio la condizione di osteoporosi. Numerosi studi osservazionali hanno dimostrato che l’incidenza di fratture da osteoporosi aumenta all’aumentare dell’età; tenendo conto che attualmente il 20% circa della popolazione italiana ha un’età maggiore di 65 anni e in particolare il 5,6% ha già raggiunto un’età ≥ 80 anni, nel prossimo futuro avremmo un numero crescente di soggetti fratturati per cui si rendono necessari da un lato interventi preventivi e, dall’altro, interventi volti a migliorare la registrazione e l’elaborazione dei dati epidemiologici fondamentali per conoscere i rischi, i costi e l’impatto sociale di questo problema. I dati pubblicati nelle Linee Guida del 2012 dalla Società Italiana dell’Osteoporosi del Metabolismo Minerale e delle Malattie dello Scheletro (SIOMMMS) riportano che nella popolazione italiana oltre i 50 anni d’età, il numero di fratture di femore è superiore a 55.000 unità/anno e che alterazioni morfologiche vertebrali sono state riscontrate in oltre il 20% dei soggetti di più di 65 anni di entrambi i sessi. Le fratture osteoporotiche hanno enormi implicazioni sociali e sanitarie: i pazienti con frattura del femore prossimale presentano entro un anno dalla frattura, un tasso di mortalità del 15-30% con differenze di genere rilevanti. Tra gli anziani, in particolare le fratture osteoporotiche rappresentano una delle maggiori cause di mortalità, con una incidenza sostanzialmente sovrapponibile a quella per ictus e carcinoma mammario. Infine, il 50% delle donne con frattura di femore presenta un’importante riduzione del livello di autosufficienza e, in circa il 20% dei casi, richiede un’istituzionalizzazione a lungo termine. L’indagine condotta negli anni 2011 e 2012 dall’UO Ortopedia dell’Azienda USL3 di Pistoia, ha evidenziato come su 525 fratture di femore prossimale giunte all’osservazione, il 36% erano fratture osteoporotiche e di queste il 20% erano ri-fratture entro i primi quattro anni dal precedente evento. Il 70% dei casi totali di fratture interessavano il sesso femminile, in cui uno dei principali fattori di rischio era rappresentata dalla condizione di menopausa precoce. La menopausa precoce si associa infatti ad osteoporosi nel 3.6% e osteopenia nel 25.6% dei casi. Indipendentemente da altri fattori di rischio la donna, per il solo fatto di essere esposta a bassi livelli di estrogeni precocemente, presenta una maggiore incidenza di fratture a bassa energia (sia del femore a livello prossimale che carica dei segmenti vertebrali). L’osteoporosi non è tuttavia una patologia esclusiva del sesso femminile, ma mentre nelle donne una delle cause principali è il deficit estro-progestinico in periodo post-menopausa, nell’uomo sono più frequenti osteoporosi secondarie a patologie metaboliche.

Scopo
Diversi specialisti dell’Azienda USL3 di
Pistoia, in collaborazione con medici di medicina generale, nel 2014 hanno costituito un gruppo di lavoro per: condividere le strategie di identificazione precoce delle condizioni di rischio, definire un programma farmacologico specifico in grado di ridurre le fratture a bassa energia e le ri-fratture nelle categorie di pazienti a rischio individuati e identificare i criteri clinici per l’attivazione dei percorsi territoriali in ambito preventivo - riabilitativo per questi soggetti. Il percorso condiviso è stato descritto in un protocollo di integrazione e continuità ospedale - territorio, approvato in via definitiva a Giugno 2015 dal gruppo di lavoro elencato a chiusura del testo.

Metodologia
Individuate le migliori evidenze scientifiche derivanti dalla revisione della letteratura nazionale ed internazionali ed esaminate le raccomandazioni contenute nelle Linee Guida SIOMMMS, sono stati presi in esame i principali fattori di rischio per la frattura e la ri-frattura secondaria ad osteoporosi; quindi è stato individuato dal gruppo dei professionisti il DeFRA (algoritmo per la valutazione del rischio di fratture) quale strumento per la stratificazione del rischio; infine è stato condiviso il percorso multidisciplinare integrato tra ospedale e territorio allo scopo di garantire ai soggetti a rischio i migliori standard assistenziali possibili sulla base delle conoscenze tecnico-scientifiche e delle risorse organizzative, professionali e tecnologiche a disposizione.

Individuazione della popolazione target
La popolazione destinataria degli interventi comprende: donne in post menopausa, donna e uomo con uno o più fattori di rischio correlati ad altra patologia clinica, donna e uomo over 65 anni e pazienti fratturati con trauma a bassa energia.

Valutazione e stratificazione del rischio
L’osteoporosi e la frattura osteoporotica a una patogenesi multifattoriale. Alcuni fattori aumentano il rischio fratturativo mediante la riduzione della massa ossea, mentre altri lo aumentano con meccanismi totalmente indipendenti da questa. Tra i fattori associati in maniera indipendente al rischio di osteoporosi e fratture osteoporotiche solo alcuni presentano un importante livello di evidenza come la ridotta massa ossea, la storia di precedente frattura da fragilità, l’età avanzata e la familiarità per fratture da fragilità; ne deriva che la sola valutazione della massa ossea è adeguata per la diagnosi di osteoporosi (soglia diagnostica) ma non è sufficiente per identificare correttamente un soggetto a rischio di frattura per il quale si impongono trattamenti specifici (soglia terapeutica). Inoltre, poiché i diversi fattori presentano un effetto cumulativo nella determinazione del rischio fratturativo, la loro completa identificazione è fondamentale per una corretta valutazione dell’entità del rischio assoluto di un soggetto. Negli anni sono stati sviluppati vari strumenti per stimare il rischio di frattura. Tra questi quello più usato è il FRAX che consente di stimare il rischio di frattura di anca o altro distretto osseo in una dimensione prospettica. Il FRAX presenta tuttavia problemi applicativi ed in Italia la SIOMMMS-SIR ha elaborato un adattamento dell’algoritmo conosciuto come DeFRA (www.defra-osteoporosi.it) che, calibrato sulla popolazione italiana, permette di calcolare il rischio percentuale a 10 anni di incorrere in fratture osteoporotiche maggiori (femorali, vertebrali, omerali, radiali).
Il DeFRA consente l’inserimento di dati più particolareggiati (es. numero e sede fratture da fragilità, numero sigarette e unità alcoliche consumate, dose media steroidi e patologie secondarie) e permette di inserire la BMD misurata a livello lombare e femorale, nonché alcuni parametri osteosonografici. L’utilizzo di questo algoritmo permette la stratificazione dei pazienti che verranno seguiti dal medico di medicina generale se risultati a rischio basso/medio o dallo specialista del metabolismo minerale ed osseo se risultati a rischio alto/molto alto, nel rispetto anche delle risorse ad oggi disponibili.

Tabella 1

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Conclusioni
Il numero delle fratture osteoporotiche è in costante aumento ed è necessario individuare con accuratezza le persone ad elevato rischio per attivare tempestivamente il percorso assistenziale più appropriato per il soggetto e con un ragionevole rapporto costo/benefici.
Il medico di famiglia, che per definizione è il primo professionista della salute a cui il cittadino può liberamente rivolgersi per discutere un suo problema di salute e la cui organizzazione capillare prevede un facile accesso senza costi aggiuntivi sia di risorse che di tempo, ha il compito di prendersi carico di alcune problematiche legate all’Osteoporosi. I motivi per cui deve assolvere questi compiti sono così sintetizzabili:
1) Aumento del rischio di fratture e dell’incidenza delle fratture e delle ri-fratture; 2) Gravità della patologia fratturativa sulla sopravvivenza e sulla autonomia personale, 3) Possibilità di prevenzione, 4) Possibilità di diagnosi, 5) Possibilità di terapia, 6) Necessità di follow up, 7) Massima attenzione all’aderenza e alla persistenza del paziente nell’impegno terapeutico e preventivo nei confronti dell’osteoporosi e della sua grave complicazione che è la frattura. Un’ultima riflessione riguarda l’organizzazione della necessaria verifica della qualità del processo di prevenzione e cura: il percorso di integrazione e continuità ospedale e territorio è un modello individuato da un gruppo multidisciplinare e multiprofessionale che deve essere messo in pratica per verificarne gli esiti, attraverso l’individuazione di indicatori e standard da monitorare nel tempo: tutto questo nell’ottica del miglioramento continuo delle cure.

 

Info: Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.

 

Il Protocollo è stato elaborato dai seguenti professionisti afferenti a UF/UO ospedaliere e territoriali dell’ASL3 di Pistoia: G. Pastacaldi, F. Giuntoli, M. Nardi, M. Negro, R. Lari, R. Giannechini, P. Pacini,
F. Niccolai, C. Biagini, A. Natali, M. Giusti, G. Panigada, I. Lucchesi, D. Belliti, F. De Giorgio, B. Micheli, C. Minari, G. Maffei, M. Valori, P. Florio, F. Fimiani, N. Mochi, M. Cimoroni, PD. Marini, L. Restano Magazzini, A. Armento.

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