Bruxismo. Multiprofessionalità ed aspetti neuropsichiatrici

Bani Alessandro  Medico Chirurgo, laureato e specializzato in Psichiatria presso l’Università di Pisa. Ha pubblicato oltre cento lavori scientifici ed autore di libri scientifici tra i quali La Paura; La Violenza, Il Suicidio. Lavora presso Il Servizio Psichiatrico della ASL 12 di Viareggio.


Introduzione
Bani AlessandroIl bruxismo rappresenta uno dei sintomi-malattia che richiede la collaborazione multiprofessionale e quindi l’intervento di diversi specialisti, il primo dei quali, l’Odontoiatra. Non è intenzione di questo articolo approfondire gli aspetti odontoiatrici, mentre si vuole ricordare la alta frequenza del fenomeno bruxismo in patologie neuro-psichiatriche; questa frequenza del sintomo nel contesto di molteplici e variegate patologie rappresenta quindi uno stimolo conoscitivo per la sua importanza e collocazione nei vari disturbi.
Il bruxismo è l’abitudine a serrare (clenching) o digrignare (grinding) i denti. Questo fenomeno è presente durante il sonno spesso inconsapevolmente e viene descritto con frequenza anche durante il giorno. È quindi, un’attività “parafunzionale” perché non rientra nella “funzione” propria della bocca, come altre abitudini che fanno parte della vita quotidiana come masticare chewingum.
L’American Academy of Sleep Medicine (2005), definisce il bruxismo come “Una parafunzione orale caratterizzata dal digrignare o stringere i denti durante il sonno, associata ad un eccessivo numero di microrisvegli (arousal)”; l’American Academy of Orofacial Pain lo definisce, come: “Un’attività parafunzionale diurna o notturna che comprende il digrignamento, lo sbattere, il serramento o l’attrito dei denti”.

Clinica. Cenni
Digrignare i denti, cioè farli sfregare gli uni contro gli altri, comporta un’usura dei denti stessi. Se invece prevale il serramento dentale (bruxismo statico), l’usura è minore, però si possono formare delle piccole lesioni dello smalto dovute alla pressione, fino a fratture dei denti e delle protesi. La sollecitazione che i movimenti del bruxismo procurano sui denti, si trasmette alla loro struttura di supporto, cioè l’osso dei mascellari e alle gengive.
Il bruxismo crea un notevole affaticamento e dolore della muscolatura masticatoria non concedendole tempo per rilassarsi attivandola continuamente, soprattutto durante la notte, quando dovrebbero riposare; questo affaticamento può estendersi anche ai muscoli del collo e delle spalle, dando origine a forme di cefalea oltre a dolore facciale. Altra sintomatologia comprende vertigini e acufeni.
Clinicamente si può sospettare la presenza di bruxismo quando si verifica una di queste condizioni:
a) vi è la coscienza di digrignamento o serramento dei denti;
b) sono presenti lesioni dentali;
c) sono presenti affaticamento o dolore ai muscoli masticatori;
d) è presente un esagerato ingrossamento dei muscoli della guancia durante il serramento volontario dei denti;
e) cefalea di vari tipi
f) dolori cervicali e/o alle spalle
g) vertigini
h) acufeni, tintinii, rumori all’orecchio
i) sonno disturbato.

Cause
La causa del bruxismo prevede con certezza una multifattorialità.
Una prima ipotesi, ritenuta superata da tempo, ipotizzava che interferenze nell’occlusione dentale potevano scatenare questa attività. Altri studiosi suggeriscono che il bruxismo sia legato allo stress (“con eccesso di energia”) in quanto l’associazione è costantemente notata dai pazienti stessi. Maggiori conferme trova l’ipotesi che il bruxismo faccia parte di una SAR (sleep aurosal response) o che sia espressione di una alterazione del sistema dopaminergico.
Altre cause comprendono alterazioni del sistema endocrino, carenze nutrizionali, squilibri enzimatici. Viene data qualche importanza all’impiego di farmaci che possono coinvolgere l’attività muscolare provocando bruxismo, tra questi alcuni neurolettici ed antidepressivi (venlafaxina, fluvoxamina) (Vedi Tabella 1).

TABELLA 1
a) Bruxismo primario o idiopatico
b) Bruxismo secondario
1) Associato a problemi del tavolato occlusale
2) Associato a farmaci o altre sostanze (inibitori del reuptake delle catecolamine, antagonisti della neurotrasmissione dopaminergica)
3) Associato a disturbi del sonno
4) Associato a disturbi neurologici
5) Associato a disturbi psichiatrici
6) Associato ad altre patologie (carenze nutrizionali, disturbi sistema endocrino).

Diagnosi
La polisonnografia è l’esame diagnostico preferito per identificare l’entità di diverse patologie del sonno: il russamento, l’apnea ostruttiva e quindi anche il bruxismo (lieve o grave).
Lo studio polisonnografico è un esame complesso che prevede la misurazione della pressione arteriosa, frequenza cardiaca, l’elettroencefalogramma, l’elettrocardiogramma, il respiro, il flusso oronasale, la saturazione di ossigeno, la registrazione elettromiografica di superficie dei muscoli. Si può svolgere nei laboratori del sonno in forma completa mediante ricovero notturno, dove è possibile una sorveglianza visiva continua. Importante è poi la valutazione numerica del bruxismo per la quale rimandiamo ai testi di odontotecnica.

Le fasi del sonno
Per studiare il bruxismo è necessario conoscere almeno le fasi del sonno essendo implicate a livello fenomenologico in quanto un numero modesto di contrazioni muscolari è presente in tutte.
Il primo stadio è una fase di transizione tra veglia e sonno e il secondo stadio vede il principio di addormentamento; si assiste ad un rallentamento delle onde elettriche del cervello (“alfa”), ma la persona, in queste fasi, è facilmente risvegliabile. Successivamente si entra in una fase più profonda, caratterizzata da onde elettroencefalografiche sempre più lente: stadi 3 e 4 (onde gamma ed onde delta).
Non raggiungere questa fase di sonno profondo significa non riposare efficacemente, come succede nel paziente affetto da forme gravi di bruxismo, e in diverse altre patologie del sonno. I bruxisti concentrano la loro parafunzione nelle fasi 1 e 2 del sonno; nelle fasi 3 e 4 le contrazioni muscolari bruxistiche sono simili fra il gruppo “patologico” e il gruppo “normale”; dati contrastanti invece nel sonno REM.

1) Fattori psicologici
Stress e tratti di personalità, sono frequentemente menzionati in relazione al determinarsi del bruximo. A livello neurofisiologico possiamo schematizzare come lo stato emozionale dell’individuo sia controllato dall’ipotalamo, dal sistema reticolare e soprattutto dal sistema limbico. L’influenza di questi centri si effettua tramite l’attivazione delle fibre fuso-motorie, che determinano la contrazione delle fibre muscolari intrafusali. I fusi vengono così sensibilizzati a tal punto che i muscoli possono venir contratti di riflesso in seguito a qualsiasi minimo allungamento muscolare. Si determina così un’iperattività muscolare che, nei casi di particolare tensione emotiva, può portare al digrignamento o serramento dei denti, anche in assenza di qualsiasi tipo di interferenza occlusale. Viene descritta una iperstimolazione del nucleo motorio del nervo trigemino.
Per quanto riguarda la personalità (con alti tratti nevrotici), i soggetti affetti da bruxismo differiscono dai soggetti di controllo per la presenza di maggiori livelli di ostilità, depressione e sensibilità allo stress. I bambini bruxisti sono apparentemente più ansiosi dei non bruxisti mentre i cinquantenni bruxisti solitamente sono single e hanno livelli di istruzione superiore. I dolori tendono ad essere maggiormente disabilitanti la mattina al risveglio rispetto alle altre ore diurne e nei soggetti ansiosi qualsiasi forma di cefalea mattutina determina uno stato di allarme con una alimentazione dello stato ansioso.
In alcune personalità lo stress può rappresentare un aumento di tensione (eccesso di energia) che determina agitazione o altra manifestazione violenta, in altre personalità, timide, insicure, si possono manifestare ulcera gastrica, ipertensione, disturbi cardiaci, cefalee ed anche il bruxismo. Viene riportata una diminuzione importante del fenomeno bruxismo quando diminuisce lo stress della persona.
Dal punto di vista psicoanalitico l’attività parafunzionale rappresenta una regressione alla fase orale dello sviluppo nella quale la bocca viene usata per sfogare la frustrazione, lo stress e la rabbia.

2) Fattori Neurologici
In relazione al bruxismo sono stati descritti traumi cerebrali, l’infarto dei gangli della base, la paralisi cerebrale, la sindrome di Down, l’epilessia, la malattia di Huntington, la malattia di Leigh, la setticemia meningococcica, l’atrofia multipla sistemica, l’ADHD (Attention Deficit Hiperactivity Disorder), l’atrofia olivo-ponto-cerebellare.
Tuttavia i fattori neurologici più frequenti sono rappresentati dal Morbo di Parkinson, la Sindrome di Gilles de la Tourette, la Sindrome di Rett e le demenze, che come già accennato vedono coinvolta un’alterazione dei sistemi gabaergico e dopaminergico, in modo più o meno grave.

3) Fattori Psichiatrici
Tra i fattori psichiatrici devono essere presi in considerazione il Disturbo Ossessivo Compulsivo, i soggetti affetti da Dipendenza da Sostanze (anfetamine, anfetamino-simili, cocaina, alcool). Nei forti fumatori, dipendenti da nicotina, questa stimola l’attività centrale dopaminergica.
I disturbi d’ansia, infine, possono prevedere la presenza di bruxismo, anche diurno, ed al di là dell’inquadramento diagnostico-nosografico, in soggetti ansiosi il sintomo della cefalea al risveglio, frequente in questi casi, alimenta ansia e rimuginazione ipocondriaca.

Trattamento
Poiché il bruxismo è una manifestazione che vede una multifattorialità si dovrebbe intervenire a livelli distinti. Il primo specialista coinvolto è certamente l’odontoiatra il quale spesso per ridurre i danni provocati utilizza una “placca masticatoria” mobile, il bite, che ha sia una funzione protettiva poiché agisce come una barriera evitando il contatto diretto tra le cuspidi dei denti sia permette di modificare la posizione della mandibola, migliorando l’attività dei muscoli e i rapporti tra le strutture delle articolazioni temporo-mandibolari.
Utile l’applicazione di tecniche di rilassamento, come il Training Autogeno e il Rilassamento Muscolare Progressivo di Jacobson. Queste permettono di prendere coscienza del proprio livello di tensione muscolare, con la conseguente induzione di rilassamento.
A livello psicologico sono necessari colloqui di sostegno e/o maggiormente strutturati per individuare le cause originarie dello stress.
In altri casi, soprattutto per i disturbi d’ansia e per i DOC dove l’intervento è più complesso sono previsti farmaci psicoattivi quali Benzodiazepine (a basse dosi) e serotoninergici. Altri farmaci quali miorilassanti, calcio antagonisti e la clonidina sono impiegati più raramente. Utile è risultato l’impiego di propranololo e carbamazepina. TM

 

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