La chirurgia robotica in urologia pediatrica

 Lorenzo Masieri  laureato e spec. in Urologia all’Univ. degli Studi di Firenze nel 2003. Nel 2006 è diventato dottore di ricerca in Scienze chirurgiche e anestesiologiche. Dal 2004 insegna c/o la Scuola di spec. in Urologia. Da Luglio 2015 ì con la creazione del “Centro interaziendale per l’innovazione e la ricerca in Urologia Pediatrica” presta la sua attività assistenziale presso l’Unità di Urologia Pediatrica dell’AOU Meyer.

M. Lanciotti  U.O.C. Urologia Pediatrica, Azienda Ospedaliero Universitaria Meyer. Centro Interaziendale per l’innovazione e la ricerca in Urologia Pediatrica, Azienda Ospedaliero Universitaria Meyer, Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi, Università degli Studi di Firenze.

C. Cini U.O.C. Urologia Pediatrica, Azienda Ospedaliero Universitaria Meyer.

M. Taverna  U.O.C. Urologia Pediatrica, Azienda Ospedaliero Universitaria Meyer.

L. Landi  U.O.C. Urologia Pediatrica, Azienda Ospedaliero Universitaria Meyer.

M. Betti  U.O.C. Urologia Pediatrica, Azienda Ospedaliero Universitaria Meyer.

A. Elia U.O.C. Urologia Pediatrica, Azienda Ospedaliero Universitaria Meyer. Centro Interaziendale per l’innovazione e la ricerca in Urologia Pediatrica, Azienda Ospedaliero Universitaria Meyer, Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi, Università degli Studi di Firenze.

M. Carini  Centro Interaziendale per l’innovazione e la ricerca in Urologia Pediatrica, Azienda Ospedaliero Universitaria Meyer, Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi, Università degli Studi di Firenze.


Lorenzo MasieriLa Chirurgia è una disciplina in costante evoluzione sia per le sempre più definite conoscenze anatomiche ed ultrastrutturali che per il continuo sviluppo tecnologico. Negli ultimi decenni si è assistito all’introduzione ed alla progressiva diffusione della chirurgia mini-invasiva, che in particolar modo in Urologia ha trovato enorme sviluppo. Basti pensare all’endoscopia urologica che permette oggi di trattare patologie quali l’iperplasia prostatica benigna, le neoplasie vescicali superficiali e la calcolosi urinaria senza dover ricorrere ad incisioni chirurgiche. Grazie alla continua evoluzione dei sistemi computerizzati ha poi preso sempre più campo la “chirurgia robotica”. Il primo robot in Urologia è stato sperimentato nel 1988 per ottimizzare l’intervento di resezione endoscopica per l’Ipertrofia Prostatica Benigna. La successiva evoluzione della chirurgia robotica è stata poi influenzata dalla ricerca in ambito militare per consentire ad un chirurgo di operare a distanza, per via teletrasmessa, in una sala operatoria sul campo di battaglia. I movimenti eseguiti dal chirurgo venivano trasmessi e replicati fedelmente da un sistema di bracci meccanici che operava direttamente sul paziente. Fu quindi sviluppato dalla società 
“Intuitive Surgery” il sistema Da Vinci ® (in onore del noto genio italiano) basato sul concetto che il chirurgo sieda ad una console computerizzata collegata ad un sistema in grado di trasformare il movimento delle mani in impulsi che vengono a loro volta trasformati in movimenti delle braccia robotiche. Il sistema Da Vinci ® è basato sul concetto della “Immersive Intuitive Interface” che si fonda su alcuni punti chiave: la visione in tre dimensioni (3D) all’interno della console, immagini aumentate di 10 volte, 3 bracci operativi oltre alla telecamera comandati dall’operatore, la possibilità di filtrare e traslare i movimenti delle mani in più precisi “micro” movimenti da parte degli strumenti all’interno del paziente, e soprattutto la possibilità di utilizzare 7 diversi gradi di movimento da parte dello strumento (a differenza dei 4 gradi di libertà di movimento degli strumenti da laparoscopia convenzionale). Il sistema di visione tridimensionale permette al chirurgo un controllo molto più “intuitivo” del campo operatorio e quindi di sentirsi letteralmente “immerso” nel paziente, consentendo di valutare al meglio i piani di dissezione anatomici. Esiste inoltre un sistema di controlli e sensori di sicurezza che rendono le procedure chirurgiche sicure ed affidabili ed un sistema di minimizzazione del fisiologico tremore umano per poter eseguire durante l’intervento movimenti di estrema precisione e delicatezza.

Dal 2006 oltre al tradizionale sistema Da Vinci ® sono stati aggiunti i più sofisticati Da Vinci ® S, Si ed Xi, che hanno permesso di ottenere un ingombro sempre più contenuto, una migliore possibilità di movimento e, grazie ai sistemi ottici in alta definizione (HD), una migliore visione dei dettagli anatomici.

Figura 1

Figura 2Il sistema Da Vinci ® ha trovato sempre maggior impiego e diffusione soprattutto in ambito urologico. Il motivo di tale applicazione sta prevalentemente nel fatto che patologie come il tumore della prostata e le neoplasie renali richiedono nella maggior parte dei casi un trattamento chirurgico con un campo operatorio limitato. Per tale ragione, nei centri di riferimento terziario per l’urologia dell’adulto, ad oggi la maggior parte degli interventi di prostatectomia radicale e di enucleazioni tumorali renali vengono effettuate per via robotica (Figure 2 e 3). Questo ha comportato l’introduzione e la acquisizione di precise competenze per l’utilizzo della chirurgia robotica in maniera sempre più diffusa in campo urologico.
In Urologia pediatrica la ricerca di precisione chirurgica, mini-invasività, migliore estetica e più rapido recupero rappresenta un obiettivo ancor più importante che nell’adulto. Negli ultimi anni stiamo infatti assistendo anche in questo campo ad una sempre maggior diffusione di tecniche di chirurgia laparoscopica e robotica. Gli ostacoli all’impiego della chirurgia robotica in urologia pediatrica sono rappresentati in primis dalla scarsa disponibilità del sistema robotico negli ospedali pediatrici, quindi legata al basso numero iniziale dei pazienti da trattare e conseguentemente alla difficile formazione dei chirurghi. In secondo luogo i primi sistemi robotici presentavano una serie di difficoltà legate a conflitti esterni delle braccia che venivano risolti aumentando la distanza tra le porte di introduzione degli strumenti, cosa non sempre possibile sul piccolo addome. All’Ospedale Pediatrico Meyer abbiamo risolto il primo problema con la costituzione di un centro interaziendale per l’Urologia Pediatrica che coinvolge Azienda Ospedaliero Universitaria Meyer, Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi ed Università degli Studi di Firenze e che si prefigge di mettere a disposizione dei piccoli pazienti personale esperto ed apparecchiature necessarie. Questo permette, in un’ottica di ottimizzazione delle risorse messe a disposizione dalla Regione Toscana, il ricorso all’utilizzo del sistema robotico da Vinci nei casi che lo richiedono da parte di personale già formato ed afferente al Meyer. Il secondo ostacolo è stato invece risolto grazie allo sviluppo del dispositivo da Vinci ® Xi che consente, mediante una nuova disposizione delle braccia, di ridurre significativamente i conflitti esterni. Con questo nuovo sistema già acquisito dall’Ospedale 
Careggi ci prefiggiamo di poter utilizzare il robot anche nei bambini più piccoli.
Le indicazioni ed il ricorso alla chirurgia robotica negli ultimi anni sono aumentate sempre di più anche in campo urologico pediatrico, dove il sistema robotico Da Vinci® trova il suo maggior utilizzo nel trattamento della stenosi del giunto pieloureterale, patologia malformativa che più di altre beneficia della minor invasività (Figura 4).
Il robot permette infatti di eseguire le suture in modo più preciso ed agevole rispetto alla laparoscopia e senza gli accessi cutanei tradizionali. Ad oggi vi è spazio di utilizzo anche in altri tipi di interventi come reimpianti ureterali, eminefrectomie ed asportazione di masse endoaddominali. La diffusione di questo tipo di chirurgia porterà inevitabilmente ad un incremento delle indicazioni, processo che è sempre avvenuto in modo costante per tutte le specialità chirurgiche (Vedi Tabella 1).

Pieloplastica Diverticolectomia
Ureterocalicostomia Ampliamento vescicale
Pielolitotomia Appendicovesicostomia
Nefrectomia Asportazione residuo mulleriano
Eminefrectomia Asportazione cisti delle vescicole seminali
Eminefroureterectomia Asportazione vescicole seminali
Ureterectomia Varicocelectomia
Ablazione di cisti renali Vaginoplastica

Tabella 1

Figura 3

robotica4

Attualmente viviamo in un’epoca in cui in generale un approccio mini-invasivo per condizioni urologiche pediatriche rappresenta una realtà. L’endoscopia, la litotrissia extracorporea ed endoscopica, la laparoscopia e la robotica hanno ruoli primari nella gestione di molte condizioni. Il concetto fondamentale è saper porre le corrette indicazioni all’utilizzo di queste risorse. Un errato ricorso a tali metodiche pregiudica infatti la buona cura ed è fondamentale che un team abbia a disposizione tutte le armi ad oggi a servizio della sanità per poter avere un atteggiamento corretto soprattutto con i piccoli pazienti. Il problema dei costi è attuale, ma potrà essere ammortizzato da un sempre maggior volume di pazienti, un personale formato e da una corretta gestione pre e post-operatoria, ed è proprio su questa linea che si sta muovendo il neoformato Centro Interaziendale per lo sviluppo e l’innovazione in Urologia Pediatrica.

 

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