Ipertrofia Prostatica. A Prato l’eccellenza toscana nella terapia con il Laser ad Holmium

Franco Blefari  È laureato in Med. e Chirur. con lode il 30.7.1980; Spec. in Chirurgia Generale nel 1986 ed in Urologia nel 1995. Urologo ospedaliero dal 1984 al 1997 a Treviglio (BG) e dal 1997 al 2002 a PO. Dal 2002 al 2008 Direttore di U.O. di Urologia a Orvieto e dal 2008 ad oggi a PO. Autore di numerosi lavori scientifici e Relatore a Congressi Nazionali ed Internazionali. Ha al suo attivo oltre 10.000 interventi chirurgici. Esperto in chirurgia laser è referente per il Centro Italia per il tutoring nella HoLEP.


Franco BlefariL’Ipertrofia Prostatica (IPD) è la seconda patologia nel maschio, dietro solo all’ipertensione arteriosa e davanti ad altre malattie molto frequenti come infarto, dislipidemie e diabete mellito.
Considerando che la prevalenza dell’IPB aumenta con l’età e con l’invecchiamento progressivo della popolazione, l’impatto economico della patologia sarà sempre più importante.

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È una condizione caratterizzata da un aumento del volume prostatico che si manifesta con disturbi delle basse vie urinarie (LUTS, lower urinary tract symptoms) che interferiscono sulla qualità di vita dei soggetti di sesso maschile.
Questi interessano il 40% dei soggetti di età superiore a 50 anni. Si distinguono sintomi della fase di riempimento, sintomi della fase di svuotamento e sintomi post minzionali.
Gli uomini di 50 anni e oltre dovrebbero essere intervistati sulla presenza di disturbi minzionali, informati sul loro significato e sulle possibilità terapeutiche attraverso questionari specifici insieme all’anamnesi e all’esame obiettivo, con l’esplorazione rettale.
• L’esame completo delle urine, la valutazione della funziona renale ed il dosaggio del PSA Sono alla base dell’inquadramento diagnostico di laboratorio.
• Nei pazienti con ipertrofia prostatica la percentuale di complicanze a carico delle alte vie urinarie è del 3%, ma sale al 24% in caso di ritenzione urinaria cronica.
• Il volume prostatico è uno dei principali fattori predittivi di progressione della malattia e l’ecografia sovrapubica rappresenta un metodo di rapida esecuzione, poco costoso, non invasivo e facilmente ripetibile.
• L’ecografia transrettale fornisce un’eccellente valutazione dell’anatomia e della morfologia prostatica così come del volume della ghiandola, tuttavia la sua accuratezza non è significativamente superiore a quella offerta dall’ecografia sovrapubica.
• L’ecografia sovrapubica è il metodo più appropriato per la valutazione del residuo postminzionale da eseguire più volte in condizioni fisiologiche e correlata al riempimento vescicale o al volume svuotato.
• Il diario minzionale è un metodo semplice, poco costoso, non invasivo e ripetibile per la diagnosi differenziale tra pollachiuria e poliuria e per porre il sospetto di iperattività vescicale.
• La Flussometria consente di oggettivare le alterazioni del flusso urinario, deve essere eseguita prima di una terapia disostruttiva nelle condizioni più confortevoli possibili, evitando la sovradistensione vescicale.
• Lo studio Pressione/Flusso fornisce informazioni sulla componente detrusoriale della minzione ed aiuta ad evidenziare la presenza o meno di ostruzione cervico-uretrale e/o l’eventuale ipocontrattilità vescicale. È un esame invasivo, costoso, non facilmente ripetibile, non indicato nella valutazione routinaria del paziente con disturbi minzionali.
• L’uretrocistoscopia non è indicata nella valutazione routinaria e dovrebbe essere riservata ai casi di sospetta neoplasia vescicale o patologia uretrale.

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I farmaci possono agire riducendo il volume della prostata o contenendone la naturale evoluzione in accrescimento (finasteride, dutasteride, serenoa), agevolando l’apertura del collo vescicale al passaggio dell’urina per facilitare lo svuotamento vescicale (a-litici come alfuzosina, tamsulosina, silodosina ecc.), riducendo la sensibilità propriocettiva della vescica e aumentandone la capacità di riempimento (antimuscarinici come ossibutinina, solifenacina e b1 agonisti come migraberon). Recenti studi hanno dimostrato il miglioramento dei sintomi disurici con l’uso prolungato e quotidiano di Tadalafil, inibitore della fosfodiesterasi-5 (PDE-5).
Lo sviluppo di tecniche endoscopiche mini invasive ha progressivamente soppiantato la chirurgia a cielo aperto. Tuttavia la scelta della procedura rimane sempre condizionata dalle dimensioni della ghiandola prostatica, dallo strumentario a disposizione e dall’esperienza del chirurgo.

Figura 1
Lo scopo della chirurgia è quello di eliminare l’ostacolo alla minzione o attraverso una semplice disostruzione (TURP, TUIP, ablazione con KTP, HoLAP, ThuLAP) o mediante una adenomectomia completa (ATV, HoLEP).
La resezione prostatica transuretrale (TURP), rappresenta, al momento, il trattamento più utilizzato e di riferimento con il quale si confrontano tutte le altre metodiche, essa viene realizzata mediante l’utilizzo di un’ansa elettrica mono o bipolare. La complicanza più frequente in corso di TURP è quella emorragica con percentuali di trasfusione compresa tra il 2,5% e 8,6% con una media di 7,2%.
La TUIP prevede l’utilizzo di un elettrodo a punta, che, con la semplice incisione cervico-prostatica senza asportazione di tessuto, consente di migliorare lo svuotamento vescicale in prostate di piccole dimensioni. Presenta minore incidenza di complicanze con minori tempi operatori e di ricovero ma una maggiore incidenza di reinterventi (9,3% TUIP vs 5,5% TURP) e assenza di tessuto da sottoporre ad esame istologico.
La scelta della tecnica a cielo aperto è abitualmente legata alle dimensioni della ghiandola prostatica essendo preferita per prostate di volume superiore a 80 - 100 ml. L’incidenza di trasfusioni dopo chirurgia a cielo aperto varia fra il 3% ed il 18%.
L’IPB e l’ostruzione cervico-uretrale possono essere trattate con diversi tipi di LASER. KTP (laser verde), Holmium e Thulium permettono la vaporizzazione della prostata, praticabile anche in pazienti in terapia anticoagulante con rischio emorragico minore rispetto alla TURP e all’ATV.
Per contro, la vaporizzazione è associata a maggiore incidenza di reintervento rispetto a TURP e ATV nelle prostate più grandi.
L’introduzione della HoLEP ha rappresentato un ulteriore miglioramento nell’ambito delle procedure endoscopiche laser. Infatti, a differenza della vaporizzazione, nella HoLEP i lobi prostatici vengono interamente enucleati. Se comparata alla TURP, la HoLEP comporta un aumento significativamente maggiore del Qmax, garantisce minor tempo di cateterizzazione e riduzione della degenza postoperatoria. Diversi studi hanno comparato l’HoLEP alla TURP nel medio e lungo termine dimostrando che i risultati della HoLEP sono duraturi nel tempo. Nelle prostate con volume >100 ml, la HoLEP rappresenta un trattamento efficace nella stessa misura della ATV con uguale tasso di reintervento a 5 anni di follow-up.
Il termine HoLEP è un acronimo di Holmium Laser Enucleation of Prostate, tecnica endoscopica ideata da Gilling nel 1998 che utilizza un Laser ad Holmium e definita dagli autori anglosassoni una “endoscopic open prostatectomy”.
La procedura è costituita da 2 tempi operatori: Enucleazione e Morcellazione.

Figura 2

Figura 3


Nel primo si incide il tessuto prostatico, si individua il piano di clivaggio tra l’adenoma e la capsula prostatica e si scolla lo stesso piano fino e liberare completamente l’adenoma che viene fatto cadere in vescica in tre porzioni, secondo la tecnica classica, o in un unico blocco, secondo la tecnica modificata dalla nostra scuola.

Figura 4

Figura 5

Figura 6

La morcellazione, tempo conclusivo della procedura, è la frammentazione del tessuto enucleato e la sua estrazione all’esterno.
La HoLEP è la prima tecnica endoscopica che ha realizzato l’enucleazione del tessuto adenomatoso e molte tecniche di resezione e vaporizzazione, che utilizzano l’energia laser e non, si stanno convertendo all’approccio enucleativo (ThuLEP, GreenLEP).
Sebbene l’enucleazione dell’adenoma possa essere eseguita con diverse forme di energia, solo il laser ad olmio possiede una ideale combinazione di taglio e coagulazione, indispensabile per eseguire la procedura. Tra tutte le tecniche enucleative, al momento presenti per il trattamento dell’IPB, la HoLEP è quella più validata da un punto di vista scientifico ed, essendo la più longeva, è l’unica che dispone di un lungo follow-up in letteratura.
La U.O.C. di Urologia di Prato possiede una quindicennale esperienza di chirurgia laser e dal 2008 di HoLEP con gli oltre 1000 interventi. L’introduzione della HoLEP nell’uso routinario per il trattamento della ipertrofia prostatica ha fatto sì che dal 2010 il 100% degli interventi viene eseguito per via endoscopica rappresentando la best practice in Toscana come riportato dai dati del MES, a fronte dell’86% di interventi di chirurgia aperta che ancora vengono eseguiti sul territorio nazionale come rilevato da una survey della Società Italiana di Urologia nel 2014.

 

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Si informano i lettori di Toscana Medica che sarà di prossima pubblicazione un forum dal titolo “LA FRAGILITA’ OSSEA: UN PROBLEMA CHE POSSIAMO AFFRONTARE MEGLIO”. Si ringrazia la

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