I test genetici fai-da-te. Panoramica di un “mercato complesso e in rapida evoluzione. Parte II

 

Anna BaronciniAnna Baroncini
Genetista Medico, ha diretto l’UOC di Genetica Medica e il Dipartimento Materno-Infantile dell’ASL di Imola fino a dicembre 2014.
Partecipa ai gruppi di lavoro “Genetica Clinica” e “SIGU-Sanità” della Società Italiana di Genetica umana per la quale è stata referente per l’Emilia-Romagna. Ha fatto parte del Nucleo di coordinamento dei Servizi di Genetica Medica della Regione di appartenenza ed ha contribuito a numerosi tavoli di lavoro sull’accreditamento e l’organizzazione dei Servizi di Genetica Medica e sulla problematiche assistenziali in campo genetico.
È componente del Network Italiano di Genomica in Sanità Pubblica (GENISAP)


Francesca TorricelliFrancesca Torricelli Genetista Biologa, ha diretto la SOD di Diagnostica Genetica della AOU Careggi fino ad Aprile 2016, coordina il Gruppo di Lavoro della SIGU Sanità e dei Referenti Genetisti delle Regioni italiane, ha partecipato a diversi tavoli tecnici del Ministero quale esperta di Genetica di Laboratorio; è membro del Comitato Etico di Area Vasta e del Consiglio Sanitario della Regione Toscana oltre che del gruppo di coordinamento della Genetica Toscana. Membro del Network Italiano della Genomica in Sanità - GENISA

 

Si commentano i tre principali tipi di test genetici sanitari proposti “direct to consumer”. Quelli per individuare il portatore di malattie recessive sono in genere offerti come screening preconcezionale. I test farmacogenetici vogliono valutare le varianti associate a efficacia e tollerabilità individuale ai farmaci e quelli di suscettibilità la predisposizione individuale verso malattie multifattoriali.


Parole chiave: test diretti al consumatore , test per il portatore, test di farmacogenetica, test di suscettibilità

I test per l’identificazione del portatore sano, di farmacogenetica e di suscettibilità costituiscono il segmento prevalente dei test genetici a scopo sanitario commercializzati direttamente al cittadino (direct to consumer, DTC).


Test del portatore
L’offerta di analisi per l’individuazione dello stato di portatore di malattie geniche recessive, in genere proposta come screening preconcezionale per il controllo dei rischi riproduttivi, varia da poche decine a centinaia di condizioni e si modifica rapidamente nel tempo con l’evolversi delle conoscenze o per obiettivi commerciali. Il criterio di inclusione dei geni nei pannelli commerciali appare basato su criteri economici più che su considerazioni di politica sanitaria, che sollecitano a tenere in particolare considerazione la severità della malattia, la frequenza dei portatori, la conoscenza del rischio residuo, la validazione dell’associazione tra mutazione indagata ed espressività della patologia (Wienke, 2014).
Generalmente gli acquirenti non possono scegliere quali malattie indagare all’interno del pannello in offerta e difficilmente è possibile una decisione adeguatamente informata a fronte di un insieme di malattie così vasto ed eterogeneo per gravità, possibilità di cura, penetranza ed espressività. Il materiale informativo proposto dalle compagnie venditrici è spesso inadeguato a consentire una decisione ponderata e un click di accettazione sulla tastiera non può sostituire la consulenza genetica pre e post-test (Borry, 2011). In aggiunta, la mancanza dei dati della storia familiare e/o personale del singolo cliente depotenzia l’opportunità di una medicina personalizzata in grado di indirizzare i test genetici in base al rischio a priori e può determinare un esito falsamente negativo qualora una mutazione segregante nella famiglia o specifica di una determinata etnia/area geografica non faccia parte del pannello studiato.

Figura 1
Test farmacogenetici
Finalità primaria dei test di farmacogenetica è l’analisi dei profili specifici di risposta ai farmaci in relazione a efficacia, interazioni e rischio di reazioni avverse, analizzandone il controllo genetico ai diversi livelli: assorbimento, metabolismo, trasporto, eliminazione, caratteristiche del bersaglio e complicanze. La complessità del sistema genetico su cui si basa questo controllo va dalla semplice eredità monogenica a quella poligenica/multifattoriale. Molti farmaci comunemente impiegati nella pratica clinica sono metabolizzati da uno o più isoenzimi del citocromo P450 che può risultare “alterato” in presenza, nel soggetto, di induttori o inibitori (altri farmaci, alimenti, fumo, alcol) e di varianti genetiche. Particolare cautela va posta, dunque, nell’utilizzo dei risultati in considerazione della molteplicità dei fattori in gioco per raggiungere un’efficacia personalizzata.
La maggiore difficoltà che si incontra nel disegnare una sperimentazione di farmacogenetica è la mancanza di criteri condivisi non solo sulle modalità di conservazione dei campioni o sull’informativa ai pazienti e ai controlli sani, ma anche sull’utilità pubblica dello studio, le risorse impegnate, l’aderenza alla Good Clinical 
Practice.
Pertanto, nella valorizzazione clinica dei test DTC di farmacogenetica è importante consultare siti affidabili e costantemente aggiornati. Ad esempio, PharmGKB (http://www.pharmgkb.org) comprende informazioni cliniche (es. indicazioni di dosaggio), informazioni pubblicate sui farmaci, associazioni geni-medicine e relazioni genotipo-fenotipo, lista delle linee guida e dei biomarcatori considerati validi da FDA ed EMA per l’inserimento del test di farmacogenetica nel foglio informativo Shimazawa (2013) Al momento, la FDA ha approvato oltre 176 farmaci che riportano indicazioni farmacogenetiche nel foglio informativo, mentre per l’EMA il numero è intorno ai 130 ma in continuo aumento.

Figura 2

Test di suscettibilità
I test di suscettibilità (o predittivi) sono proposti come capaci di determinare il rischio personale di ammalarsi di una delle numerose malattie complesse a carattere multifattoriale. Si tratta per lo più di patologie a insorgenza tardiva e andamento cronico, come diabete, tromboembolismo, obesità, infarto, alcuni tipi di tumore, maculopatie senili, ecc. Tuttavia, se è possibile indicare la suscettibilità media di un gruppo di popolazione in base all’incidenza della patologia, difficilmente si riesce a misurare quella individuale, determinata dalle molteplici interazioni geni-ambiente sottese a quello specifico fenotipo in quel soggetto. Quindi, perché il risultato di un test di suscettibilità abbia significato, è necessaria l’accuratezza dei dati clinici, compresi quelli relativi ad ambiente e stile di vita. Occorre, inoltre, assicurarsi della validità analitica e clinica del test, ossia che le varianti siano correttamente individuate e che abbiano la capacità di prevedere un fenotipo, in particolare tenendo conto del valore predittivo positivo e negativo per quel soggetto. (Boccia, 2012). Non si dovrebbe consigliare un test di suscettibilità senza conoscerne l’utilità clinica e sapere come utilizzare il risultato. Colui che esegue un test di suscettibilità non è un malato, ma potrebbe avere varianti genetiche che lo predispongono alla malattia, senza che ciò implichi che necessariamente la svilupperà. In base ai risultati, il rischio è di vivere nell’attesa dell’ipotetica comparsa di qualche segno di malattia e di sentirsi già ammalato senza esserlo.
Gli inviti alla cautela non hanno potuto frenare la commercializzazione DTC dei test di suscettibilità, spesso poco o affatto validati a livello scientifico e offerti in “regime fai-da-te”. Per quanto evidenziato, è inopportuno consigliarne l’esecuzione al di fuori di protocolli atti a valutarne l’appropriatezza e ad assicurare la qualità del percorso, essendo la responsabilità ultima dell’utilizzo del risultato a carico del medico che riceverà il referto.  

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In Evidenza

Si informano i lettori di Toscana Medica che sarà di prossima pubblicazione un forum dal titolo “LA FRAGILITA’ OSSEA: UN PROBLEMA CHE POSSIAMO AFFRONTARE MEGLIO”. Si ringrazia la

lilly

per il proprio contributo non condizionante.

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