Le onde d’urto

Carlo Giammatteispec. In Med. dello Sport. Già Dirigente medico 1° livello presso U.O. Medicina e Traumatologia dello Sport Az. USL n° 2 di Lucca, ricopre adesso il ruolo di Responsabile dell’Unità funzionale di Medicina dello Sport, Az. USL Toscana Nord Ovest, Cittadella della salute, Campo di Marte, Lucca. Autore di numerose pubblicazioni in tema di medicina e traumatologia dello sport e medico sociale per società di calcio e ciclistiche professionistiche dal 1994 ad oggi, è stato medico della Nazionale italiana Ciclismo Professionistico dal 2010 al 2013, presidente della Ass. Medico-sportiva di Lucca della FMSI.

R. Papi, Medico Chirurgo, specialista in Medicina dello Sport, Unità funzionale di Medicina dello Sport, Azienda USL Toscana Nord Ovest, Cittadella della Salute, Campo di Marte, (LU). Grosseto.
R. MalfattiMedico Chirurgo, specialista in Medicina dello Sport, Unità funzionale di Medicina dello Sport, Azienda USL Toscana Nord Ovest, Cittadella della Salute, Campo di Marte, (LU). Lucca.
S. PrecisiMedico Chirurgo, specialista in Medicina dello Sport, Unità funzionale di Medicina dello Sport, Azienda USL Toscana Nord Ovest, Cittadella della Salute, Campo di Marte, (LU). Pisa.
A. Alberto TomasiMedico Chirurgo, Specialista in Igiene e Medicina Preventiva, Dipartimento della prevenzione di Lucca, Azienda USL Toscana Nord Ovest, Capannori, (LU). Lucca.

Una metodica innovativa in campo ortopedico-fisiatrico, non invasiva ed estremamente efficace per il trattamento di molte patologie a carico di ossa, tendini e legamenti

La terapia extracorporea con onde d’urto (ESWT) è una modalità di terapia fisica che utilizza onde acustiche per il trattamento di diverse patologie dell’apparato locomotore. Ad oggi è di grande interesse in ambito della Medicina dello Sport, dell’Ortopedia e della Medicina Riabilitativa-Funzionale per scarsa invasività, bassi costi e comprovata efficacia terapeutica.
Apparecchiature ed effetti terapeutici: la terapia con onde d’urto extracorporee viene eseguita nella nostra struttura con due tipi di generatore di onde d’urto, piezoelettrico ed elettromagnetico a bobina cilindrica. Si effettuano tre sedute di 2400-4000 colpi in base alla patologia da trattare, a distanza di una settimana l’una dall’altra, per il trattamento di tendinopatia calcifica e non calcifica della spalla, epicondilite-epitrocleite, tendinopatia quadricipitale e rotulea, tendinopatia achillea, fascite plantare, pseudo-artrosi, bone marrow edema.
Risultati della nostra unità funzionale: 5984 pazienti dal 2009 al 2015 per un totale di 17952 sedute con percentuali di risoluzione della patologia trattata che raggiungono anche il 90%.

 

Parole chiave: ESWT, litotripsia, tendinopatie, onde d’urto, medicina riabilitativa, medicina dello sport


Carlo GiammatteiLa terapia extracorporea con onde d’urto (ESWT) è una modalità di terapia fisica che utilizza onde acustiche per il trattamento delle tendinopatie. Ad oggi è di grande interesse in ambito della Medicina dello Sport, dell’ortopedia e della riabilitazione per vari ordini di motivi. La scarsa invasività, i bassi costi di gestione, la comprovata efficacia terapeutica e le capacità rigenerative dei tessuti indotte dall’applicazione in loco di stimoli meccanici, la rendono ad oggi una delle più utilizzate strategie terapeutiche nel trattamento di epicondilite laterale, fascite plantare, tendinopatia della spalla, tendinopatia inserzionale achillea oltre che in malattie ossee e cutanee. Le onde d’urto focali generate da apparecchio di litotripsia non devono essere confuse con le onde d’urto radiali, entrate in commercio alla fine degli anni 90. Queste infatti, poiché non hanno la possibilità di focalizzare il puntamento in profondità ad una determinata distanza dalla cute, ma soltanto sulla cute stessa, non permettono di concentrare l’energia erogata, a livello della zona da trattare. Da sottolineare inoltre che l’energia erogata è anche molto inferiore a quella delle onde d’urto focalizzate.
Ad oggi i generatori di Extracorporeal Shock Wave possono essere di tre tipi:
• elettroidraulico
• piezoelettrico
• elettromagnetico
Nella nostra Unità Funzionale di Medicina dello Sport utilizziamo un apparecchio elettromagnetico con generatore a bobina cilindrica e un generatore piezoelettrico che garantiscono i migliori risultati terapeutici e possono essere considerati gli apparecchi più idonei all’esecuzione di ESWT.


Le onde d’urto terapeutiche sono state definite da un Shock Wave Therapy Consensus Group (1997) che ne ha fissato i parametri fisici come onde sovrapponibili a quelle utilizzate per la litotripsia.Figura 1Gli effetti terapeutici generati dalle onde d’urto nei tessuti trattati sono molteplici e in particolare i tre principali sono:
• effetto analgesico: è dovuto alla prolungata vibrazione tissutale indotta dalle onde d’urto, determinante una modificazione della permeabilità di membrana delle cellule che si trovano nella zona focale. Il vantaggio è che attorno all’area focale le onde d’urto determinano disfunzione selettiva delle fibre amieliniche, dei nervi sensitivi, senza alterazione di membrana delle cellule delle fibre mieliniche motorie.
• effetto cavitazionale: si generano nei fluidi biologici del tessuto delle microbolle; alla successiva stimolazione l’onda pressoria positiva determina compressione della bolla con conseguente collasso ed implosione della stessa. Da questa implosione si generano getti di acqua sulle superfici vicine, Jet Stream, che determinano una maggiore distribuzione dell’energia somministrata.
• effetto metabolico: è il risultato di molteplici induzioni cellulari indotte dagli stimoli meccanici che favoriscono l’attivazione di alcuni mediatori intracellulari inducendo l’espressione di particolari sostanze. Una fra tutte è l’ossido nitrico; NO possiede capacità miorilassanti a livello della muscolatura liscia, in particolare dei vasi sanguigni. Questa sua capacità gli permette di indurre vasodilatazione, favorendo l’aumento del flusso ematico e contribuendo alla funzione omeostatica dei tessuti. Questa non è l’unica attività metabolica che possiede, infatti, da numerosi studi appare chiaro come NO stimoli la produzione di citochine, fattori di crescita e fattori di trascrizione come il Tissue Growth Factor β1 (TGF- β1), il Fibroblast Growth Factor (FGF), il fattore nucleare di trascrizione kap-PAB (NF-kB) e Insulin Growth Factor (IGF).

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Uno dei principali campi di applicazione delle onde d’urto sono le tendinopatie, per le quali si riconoscono cause eziopatogenetiche sia intrinseche (età, sesso, peso corporeo, lassità dei legamenti, malattie sistemiche) che estrinseche (tipo di lavoro, tipo di sport praticato, appropriatezza degli esercizi svolti, overuse, assunzione di farmaci, nutrizione). Il tendine, per la sua conformazione istologica, il basso turnover metabolico e la precaria vascolarizzazione, rappresenta l’anello debole della catena osso-tendine-muscolo. Fra le più comuni tendinopatie annoveriamo:
• Tendinopatia calcifica della spalla
• Tendinopatia non calcifica della spalla
• Epicondilite-Epitrocleite
• Tendinopatia quadricipitale e rotulea
• Tendinopatia achillea.
• Fascite plantare
Nella nostra Unità funzionale di Medicina dello sport, dal 2009 al 2015, abbiamo trattato un totale di 5984 pazienti, ciascuno per tre sedute, mettendo in atto un totale di 17952 sedute di onde d’urto svolte come attività aziendale a pagamento, a totale carico dell’assistito. Prendendo in considerazione le patologie trattate la nostra casistica è stata la seguente:

Patologia Numero 
pazienti Numero 
sedute % Risoluzione
Ritardo consolidazione 289 867 81%
Fascite Plantare 1989 5967 85%
Tendinopatie calcifiche e non calcifiche di spalla 2256 6768 76%
Epicondilite 366 1098 75%
Epitrocleite 59 177 77%
S.Me
Retto-Adduttoria 82 246 90%
Tendinopatia Rotulea 90 270 80%
Tendinopatia Achillea 330 990 85%
Altre Patologie 256 768 79%

Tabella 1

In tutti i casi è stato fatto un controllo clinico a distanza di 2-3 mesi. Soltanto nel 10% dei casi è stato necessario programmare un secondo ciclo di trattamenti. I risultati ottenuti in termini di riduzione del dolore ed effetti terapeutici in generale sono stati molto soddisfacenti e in linea con i risultati mostrati dalla SITOD, Società Italiana Terapia con Onde d’urto extracorporee. La percentuale di risoluzione del dolore e di recupero funzionale in tutti i casi trattati (compreso i pazienti che hanno eseguito 2 cicli di trattamento) è stata in linea con i dati riscontrati in letteratura e più precisamente intorno al 75% nelle epicondiliti e nelle tendinopatie della cuffia dei rotatori con calcificazioni inferiori ad 
1 cm, nel 90% nelle sindromi retto-adduttorie, nel 85% delle fasciti plantari e delle tendinopatie inserzionali achillee. In particolare la nostra esperienza è in linea anche con quanto ampiamente dimostrato in letteratura riguardo al fatto che le onde d’urto inducono sì, un immediato effetto analgesico, ma la loro azione biologica si esplica a lungo termine. I risultati ottenuti in termini di riduzione del dolore e ripristino della funzionalità si sono rivelati significativamente maggiori nei pazienti trattati con onde d’urto nella valutazione che abbiamo eseguito a medio termine (6 mesi dalla fine del trattamento). Rispetto alle terapie convenzionali, i pazienti sottoposti a trattamento con onde d’urto, manifestano risultati soddisfacenti crescenti nel tempo. Nella nostra esperienza abbiamo inoltre osservato che l’associazione di particolari esercizi, consigliati ai pazienti alla fine del trattamento, ha ulteriormente migliorato l’efficacia terapeutica, laddove il paziente si è attenuto con regolarità all’esecuzione degli stessi. 

Questo tipo di terapia comporta un importante risparmio economico per il servizio sanitario in quanto permette di evitare lunghi e costosi trattamenti fisioterapici e medici, che molto spesso non sono risolutivi e frequentemente necessitano di successivi trattamenti chirurgici non sempre in grado di garantire il completo recupero funzionale a questi pazienti, nonostante le rilevanti risorse economiche impegnate. Quindi, in relazione agli ottimi risultati terapeutici ottenuti con questa metodica, in linea con la letteratura italiana e internazionale, oltreché con la politica nazionale di razionalizzazione delle risorse, potrebbe essere preso in considerazione l’inserimento della terapia con Onde d’Urto Focali, eseguite mediante apparecchio di litotripsia, anche nei LEA della Regione Toscana, così come già stato fatto in alcune regioni.

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