Malattia renale cronica

Prevalenza e rischi associati di mortalità e eventi cerebro-cardio-vascolari in Toscana

Alberto RosatiALBERTO ROSATI, laurea in Medicina e Chirurgia dell’ Univ. di Firenze nel 1986, spec. in Nefrologia nel 1990. Dal 2008 al 2015 Direttore S.C. Nefrologia Ospedale di Lucca, dal 2015 Direttore S.C. Nefrologia e Dialisi Osp. San Giovanni di Dio, Firenze. Chairman Registro Regionale Toscano Dialisi e Trapianto renale. Medico S.C. Nefrologia, Ospedale S. Giovanni di Dio-Firenze, AUSL Toscana centro.

PAOLO FRANCESCONI, medico, Osservatorio di Epidemiologia dell’Agenzia Regionale di Sanità.

FRANCESCO PROFILI, statistico, Agenzia Regionale Sanità.

NEDO MENNUTI, medico, Dipartimento Rete Sanitaria Territnnoriale, AUSL Toscana Centro.

La malattia renale cronica (CKD) coinvolge oltre il 10% della popolazione adulta. Il rischio di morte è aumentato fino a 8 volte in questi pazienti proporzionalmente al ridursi del filtrato glomerulare (GFR). Fino ad oggi non si avevano dati esaurienti sulla prevalenza e i rischi associati in Toscana e in Italia. Il nostro studio ha dimostrato una prevalenza di malattia renale cronica stadi 3-5 nella popolazione >45aa di circa il 10,5%. La prevalenza è circa doppia nei pazienti diabetici e molto aumentata anche fra gli ipertesi. I pazienti con malattia renale cronica sperimentavano un incremento del rischio relativo di morte di circa 4 volte rispetto alla popolazione generale. Anche per i pazienti diabetici l’incremento era simile.

 

Parole chiave: malattia renale cronica, mortalità, prevalenza, diabete, ipertensione


La malattia renale cronica (CKD) è ormai considerata un problema di salute pubblica di primaria importanza su scala mondiale. La classificazione attuale identifica cinque stadi di malattia in base ai livelli di filtrato glomerulare e albuminuria (Tabella 1).

renale Tabella 1

Istituzioni internazionali come il “Center for Disease Control and Prevention” identificano la malattia renale cronica come una delle grandi priorità della nostra era. La prevalenza di malattia renale cronica negli Stati Uniti, dove esistono i dati epidemiologici più accurati, è di circa il 13% della popolazione adulta con un 19% dei diabetici e un 13% degli ipertesi che ha un filtrato glomerulare<60 (Stadio 3-5). Nei paesi europei la prevalenza appare estremamente variabile verosimilmente in rapporto a problemi metodologici di selezione e risposta della popolazione. Anche l’incidenza della malattia renale cronica è stimata in costante aumento sia a livello mondiale sia in Europa. Il rischio cardiovascolare aumenta proporzionalmente come il filtrato glomerulare scende al di sotto di 60 ml/min. La morte per cause cardiovascolari è fino a otto volte maggiore nella malattia renale cronica, molto superiore anche alla morte per cancro. I pazienti in dialisi dimostrano in assoluto il più elevato rischio di morte cardiovascolare. In Italia gli studi con maggiore consistenza sono stati condotti nella Regione Veneto (studio INCIPE), che mostra una prevalenza della malattia renale cronica nel Nord-est d’Italia dell’8,5%, a Gubbio (anni 1988-1992) che ha evidenziato una prevalenza di malattia renale cronica stadio 3-5 del 5,7% negli uomini e del 6,2% nelle donne, e più di recente dalla Società Italiana di Nefrologia in varie regioni , mostrando una prevalenza di malattia renale cronica stadio 1-5 del 7,5% nei maschi e del 6,5% nelle femmine limitandosi alla fascia di età 35-79aa. Mancano in Italia dati di incidenza e prevalenza della malattia renale cronica, rappresentativi della popolazione attuale. Un altro limite degli studi citati è insito nella mancanza di informazioni prognostiche sugli outcome principali (decesso, eventi cardiovascolari, dialisi). Esiste quindi in Italia un bisogno conoscitivo circa la reale epidemiologia della malattia renale cronica e sugli eventi ad essa associati in particolare nelle fasce di età più avanzate. Per questi motivi abbiamo condotto uno studio sulla popolazione toscana che ha utilizzato dati amministrativi con l’obiettivo di stimare la prevalenza della malattia renale cronica stadio 3-5 nella popolazione generale e nelle persone affette da diabete o ipertensione. Abbiamo inoltre stimato i rischi di infarto, ictus, scompenso cardiaco e decesso attribuibili alla malattia renale cronica avanzata.
Abbiamo analizzato i dati del database amministrativo sanitario della Regione Toscana. La ex ASL di Empoli si trova nel centro della Toscana, ricomprende una popolazione di 238.873 persone. Nell’area le attività di laboratorio sono centralizzate e raccolte in una unica banca dati. Di questa popolazione avevamo a disposizione, oltre a tutti i dati di laboratorio, altre banche dati quali: schede dimissione ospedaliera, attività ambulatoriale, farmaceutica, esenzioni per patologia, cure domiciliari e territoriali. Abbiamo eseguito un record-linkage usando il codice identificativo unico regionale.
In tutti i gruppi di popolazione abbiamo determinato la prevalenza di pazienti ipertesi e diabetici. I dati sono stati analizzati dall’Agenzia Regionale di Sanità della Toscana. Dalla popolazione generale abbiamo selezionato le persone con età >45aa che avevano eseguito almeno una determinazione della creatinina fra il 01/01/2011 e il 01/01/2013 al di fuori dei periodi di ospedalizzazione. La malattia renale cronica è stata calcolata usando la formula CKD-EPI. Abbiamo poi selezionato i pazienti con malattia renale cronica rispettivamente <60 e ≥45 ml/min (stadio 3a), <45 e ≥30 ml/min (stadio 3b) e malattia renale cronica <30 ml/min (stadio 4-5). In tutti questi gruppi oltre che nella popolazione degli ipertesi e diabetici abbiamo calcolato le prevalenze strato specifiche per sesso e età. Le prevalenza strato specifiche per sesso età e comorbosità sono state poi applicate agli stessi strati specifici della popolazione generale stimando il numero di casi prevalenti. Pazienti in trattamento dialitico o con trapianto renale erano esclusi. Abbiamo valutato poi il rischio relativo di morte, infarto, ictus e scompenso cardiaco nei due anni successivi all’esecuzione dell’ultimo filtrato glomerulare in relazione alle comorbosità e ai livelli di filtrato glomerulare.

Prevalenza
Popolazione generale: Il 78,07% della popolazione residente ad Empoli di età >45aa aveva eseguito esami di laboratorio con determinazione del filtrato glomerulare.     
La prevalenza stimata della malattia renale cronica <60 ml/min nella popolazione generale di età >45aa era del 10,5% cosi distribuita: stadio 3a 7,1%, stadio 3b 2,6%, stadio 4-5 0,8% (Tabella 2). Nella fascia >85aa raggiungeva il 36,5% per lo stadio 3 e il 4,1% per lo stadio 4-5. Nella fascia di età 45-74 aa, che è quella abitualmente utilizzata per i confronti internazionali, la prevalenza negli stadi 3-5 era del 4,4% e negli stadi 4-5 del 0,28%. Sia per lo stadio 3 che per lo stadio 4-5 la prevalenza era significativamente più alta nel sesso femminile più o meno in tutte le fasce di età.
Diabetici: Nella fascia di età >45 aa rappresentavano l’11,3% della popolazione residente, il 13% della popolazione che aveva eseguito esami negli ultimi 2 anni, il 23,3% dei soggetti con malattia renale cronica <60 e il 34,8% di quelli con malattia renale cronica <30. Il 20,5% dei diabetici ha una malattia renale cronica stadio 3-5. La prevalenza era più alta nei maschi diabetici che nelle donne al contrario di quanto abbiamo visto accadere nella popolazione generale.
Ipertesi: rappresentavano il 53,9% della popolazione residente >45aa, il 57,8% di coloro che avevano eseguito esami nei due anni, l’87,8% della coorte con malattia renale cronica <60 e ben il 95,5% dei soggetti con malattia renale cronica <30. Anche fra i pazienti ipertesi la prevalenza della malattia renale cronica 3-5 era notevolmente aumentata (17,4%), con una netta prevalenza del sesso femminile.
Diabete e ipertensione erano presenti contemporaneamente nel 9,2% della popolazione generale. Il 95,7% dei pazienti diabetici con malattia renale cronica <60 ml/min era anche iperteso. Nei non diabetici non ipertesi la prevalenza globale della malattia renale cronica stadio 3-5 era nettamente inferiore (3,2%).

Rischi Associati
Il rischio di morte a 2 anni per tutte le cause era nettamente aumentato in maniera inversamente proporzionale alla riduzione della malattia renale cronica, da un minimo del 40% nei pazienti stadio 3a, fino al 440% negli stadi 4-5. Nei gruppi dei pazienti diabetici gli incrementi del rischio di morte erano sostanzialmente dello stesso indice di grandezza. Anche i pazienti ipertesi sperimentavano un significativo incremento di mortalità a 2 anni (Figura 1).    
Il rischio di avere un infarto del miocardio era incrementato di circa il 50% sia per lo stadio 3a che per la popolazione con malattia renale cronica <45 ml/min.    
Il rischio di ictus era significativamente più alto nella popolazione con malattia renale cronica <45 ml/min.    
Il rischio di scompenso cardiaco era incrementato del 71% per malattia renale cronica 45-59 e del 283% per malattia renale cronica <45ml/min.    
Il rischio di primi eventi cardiovascolari maggiori (ictus/infarto/scompenso cardiaco) era aumentato del 56% nello stadio 3b e del 208% quando la malattia renale cronica scendeva al di sotto di 45 ml/min.

Figura 1

Discussione
Il nostro studio ha valutato i dati di laboratorio relativi all’intera popolazione residente in un’area sufficientemente vasta della regione (238.000 abitanti, 6,2% della popolazione toscana) altamente rappresentativa della distribuzione regionale in termini di età, sesso e comorbidità, incrociandoli con i dati amministrativi che permettevano di identificare i soggetti con Diabete, Ipertensione, eventi cardiovascolari ecc., con l’obiettivo di valutare la prevalenza di malattia renale cronica stadio 3-5 nella popolazione generale e in particolare nelle categorie dei pazienti diabetici e ipertesi, nonché il loro rischio di morte ed eventi cardiovascolari. Si tratta dello studio con il campione di popolazione largamente più ampio mai portato avanti nel nostro paese sulla malattia renale cronica. La prevalenza della malattia renale cronica rilevata nella nostra coorte nella fascia di età 45-74aa era del 4,4%, molto simile a quella riportata dallo studio INCIPE (4.0%). Come rilevabile dai Registri di patologia, Toscana e Veneto hanno una prevalenza di ESRD quasi sovrapponibile, il ché rafforza il valore di un dato epidemiologico sovrapponibile in termini di prevalenza della malattia renale cronica stadio 3-5. In realtà nel nostro studio l’analisi di prevalenza della malattia renale cronica stadio 3-5 è stata estesa anche alle altre fasce di età dove è risultata particolarmente alta nella fascia >80aa. Lo studio di un campione così ampio di popolazione >80aa è una peculiarità del nostro studio. La prevalenza globale della malattia renale cronica stadi 3-5 da noi rilevata nella popolazione >45aa si pone comunque ben al di sotto da quella riportata negli Stati Uniti.

Tabella 2
Lo studio evidenzia una correlazione strettissima fra livelli di filtrato glomerulare e mortalità per tutte le cause; con il ridursi del filtrato la mortalità aumenta in maniera quasi esponenziale rispetto alla popolazione con filtrato glomerulare ≥60 ml/min. Questo incremento del rischio di morte è il risultato di un incremento del rischio di morte sia per cause cardiovascolari che per cause non cardiovascolari. L’incremento di rischio osservato nei pazienti diabetici è dello stesso ordine di misura di quello della popolazione generale. Considerando la maggior prevalenza della malattia renale cronica nella popolazione dei diabetici si conferma che l’eccesso di mortalità osservato nel diabetico è associato in gran parte alla presenza di nefropatia. Il rischio aggiustato di infarto e di ictus legato alla riduzione del filtrato glomerulare diventa evidente quando il filtrato glomerulare scende al di sotto di 45 ml/min. In sintesi il nostro lavoro rappresenta l’unico studio che in Italia ha valutato la prevalenza della malattia renale cronica nella popolazione e la relazione con il rischio di morte ed eventi cardiovascolari su una popolazione così ampia. Pur trattandosi di una prevalenza molto elevata è comunque molto inferiore a quella rilevata negli stati Uniti e fra le più basse a livello europeo. L’elevata presenza nella nostra casistica di pazienti con età >80aa permette di valutare la diffusione della patologia in una fascia di popolazione che negli altri studi in genere è poco valutata o sottostimata. Se la prevalenza della malattia renale cronica nella nostra popolazione è più bassa l’incremento di rischio di mortalità correlato alla riduzione del filtrato glomerulare che abbiamo rilevato è simile a quello riportato nelle maggiori casistiche europee ed extraeuropee. Ne discende che nella nostra popolazione il numero di morti attribuibile alla malattia renale cronica, per quanto molto elevato, è inferiore a quello che si osserva nella maggior parte degli altri paesi. I nostri dati non ci permettono di capire se questo sia attribuibile a caratteristiche genetiche, abitudini di vita o alla capillarità del servizio sanitario nazionale ma certamente rappresentano un motivo di riflessione. Infine il dato amministrativo che noi abbiamo utilizzato si è rilevato assolutamente affidabile ed esaustivo confermandone l’utilità per questo tipo di studi. Questo offre inoltre la possibilità di mettere in atto percorsi diagnostico-terapeutici adeguati sulla popolazione identificata che è poi l’intera popolazione residente in quell’area, cosa che non permettono gli studi fatti su campioni random della popolazione.

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