Defibrillazione per arresto cardiaco non in ospedale

Luigi TonelliLUIGI TONELLI, Laurea in Medicina, Specialit in Igiene, Master in Science. Direttore Medico Ospedaliero. Supporto Evidence-based Health Care del Consiglio Sanitario Regionale.

 

 CESARE FRANCOIS, Direttore Sanitario Misericordia di Rifredi, Firenze.

L’arresto cardiaco è una morte naturale imprevedibile. 3000 casi l’anno in Toscana.
Unica possibilità d’intervento sono le manovre di rianimazione cardio-polmonare, di cui il defibrillatore semi-automatico è parte rilevantissima.

 

Parole chiave: rianimazione cardio-respiratoria (CRP), defibrillatori, salute pubblica, arresto cardiaco


Premessa
L’arresto cardiaco, o morte improvvisa1, è una morte naturale preceduta da improvvisa perdita di coscienza, che si verifica entro un’ora dall’ inizio dei sintomi, in soggetti con o senza malattia cardiaca nota preesistente, ma in cui epoca e modalità di decesso sono imprevedibili.
L’arresto cardiaco è in prevalenza dovuto a fibrillazione ventricolare ed è caratterizzato da arresto del respiro, assenza di pulsazioni, assenza di risposta agli stimoli.
Nei soggetti adulti si verifica con una frequenza di 1/1000 individui all’anno. Le stime portano a 350.000 decessi/anno in USA, circa 50.000/anno in Italia, poco più di 3.000/anno in Toscana. La probabilità di sopravvivenza di questi soggetti è in funzione del tempo di ripresa dell’attività cardiaca e si stima2 che si riduca del 7-10% per ogni minuto di persistenza della fibrillazione, e che dopo 12 minuti questa probabilità sia intorno al 2-5%.
In caso di arresto cardiaco l’intervento assistenziale consiste3 nelle manovre di Rianimazione Cardio Respiratoria (CPR) e di defibrillazione, da eseguirsi in tempi strettissimi per il rapidissimo decadimento delle probabilità di ripristino delle funzioni.
Si ritiene4 che la defibrillazione sia l’evento salvavita e che le manovre di rianimazione cardio respiratoria abbiano la fondamentale utilità di protrarre il tempo utile per questa manovra. Tanto la CPR quando la defibrillazione sono interventi ormai largamente estesi ad attori “laici” che hanno seguito un breve addestramento. In particolare la Public Access Defibrillation (PAD) è possibile in funzione della sempre più larga diffusione di Defibrillatori Automatici Esterni (AED) di semplicissimo uso e disponibili in differenti ambienti.
Per quanto la stampa generale ne parli da tempo, e per quanto nel Web i Defibrillatori Automatici Esterni vengano molto pubblicizzati e presentati come strumenti di larga diffusione, la letteratura scientifica su Rianimazione Cardio Respiratoria e Public Access Defibrillation è molto limitata. La pubblicazione di maggior rilievo è un recente studio retrospettivo (ottobre 2016) pubblicato dal New England Journal of Medicine5 che dimostra come in Giappone la progressiva estensione della formazione in Rianimazione Cardio Respiratoria e della disponibilità pubblica di AED nel periodo 2003-2015 abbia consentito il raddoppio delle percentuali di sopravvivenza – dal 18,2% al 38,5% – nei casi di Arresto Cardiaco in ambienti pubblici.
Comunque, prevedere per Rianimazione Cardio Respiratoria e Public Access Defibrillation una diffusione tale da poter essere garantire a chiunque su tutto il territorio in tempo utile, è un impegno organizzativo ed economico straordinariamente complesso, tanto che dopo oltre quarant’anni anni dacché la metodica è disponibile (Oregon, USA, 1972) ancora in letteratura non sono descritte azioni organizzative riuscite.

Normativa nazionale
Per quanto riguarda l’Italia, la prima normativa al riguardo è la Legge 120/2001 che regolamenta l’uso dei Defibrillatori Automatici esterni autorizzandone l’uso anche da parte di personale non sanitario, purché debitamente formato, in quanto è il dispositivo stesso a formulare la diagnosi e non l’operatore. La stessa Legge, inoltre, affida l’intera normativa attuativa alle Regioni e alle Province Autonome.
Il Decreto Balduzzi (18/3/2011) stabilisce i criteri di diffusione dei Defibrillatori semi Automatici Esterni (DAE) e i luoghi dove deve essere garantita la loro presenza, senza tuttavia formulare obbligo. In particolare indica: poliambulatori, palestre, cinema, teatri, parchi divertimento, discoteche, stadi, centri sportivi, centri commerciali, ipermercati, alberghi, ristoranti, stabilimenti balneari, stazioni sciistiche. Le farmacie, inoltre, per l’alta affluenza di persone e la capillare diffusione nei centri urbani, costituiscono punti di riferimento in caso di emergenze sul territorio.
Con un ulteriore Decreto (settembre 2012) l’obbligo di dotazione è stato sancito soltanto per le Società sportive, tanto professionistiche che dilettantistiche.

Normativa della Regione Toscana
La Regione Toscana, oltre a confermare l’obbligo per le Società Sportive di tenuta di dispositivi di defibrillazione, come previsto dal Decreto del 2012, ha recentemente pubblicato6 le nuove liste per l’Accreditamento istituzionale per le strutture, sia pubbliche che private, che erogano prestazioni sanitarie7. Per quanto concerne le strutture ambulatoriali, tra i requisiti tecnologici generali è previsto l’obbligo di tenuta del Carrello o di contenitore equivalente per la gestione dell’emergenza. Nel carrello o nel contenitore equivalente deve essere previsto il defibrillatore semiautomatico insieme al pallone autoespansibile corredato di maschere facciali e cannule orofaringee, al laccio emostatico, a siringhe e farmaci per l’emergenza, all’apparecchio per la misurazione della pressione, al fonendoscopio, al materiale per medicazione, al sistema di aspirazione e al pulsossimetro.
Sono sottoposti alla stessa normativa dei poliambulatori anche quegli studi professionali medici e odontoiatrici “che erogano prestazioni chirurgiche, ovvero procedure diagnostiche e terapeutiche di particolare complessità o che comportino un rischio per il paziente, nonché procedure di diagnostica strumentale non complementare all’attività clinica con refertazione per terzi”.

Considerazioni
Sulla base di quanto sopra si potrebbe desumere che qualsiasi luogo ove venga esplicata un’attività sanitaria debba essere dotato di defibrillatore semiautomatico, ponendo nello stesso stato di rischio lo studio dell’internista (medico di medicina generale, ambulatorio privato) e l’ambulatorio chirurgico/odontoiatrico dove si eseguono manovre invasive di complessità variabile. Anche in quest’ultimo ambito la variabilità è ricompresa fra alta e bassa complessità, dove per bassa complessità si devono intendere le prestazioni a minore invasività indicate nella Sezione III del Regolamento di attuazione della già citata Legge Regionale n. 51, come sotto riportato:

Criteri per la distinzione tra prestazioni invasive e di minore invasività

Art. 16
Criteri per la distinzione delle prestazioni invasive e di minore invasività (articolo 19, comma 1, della l.r. 51/2009)

1.    Sono da considerare a minore invasività le procedure diagnostiche e terapeutiche invasive che soddisfano tutti i criteri di seguito indicati:
    a) non apertura chirurgica delle sierose;
    b) rischio statisticamente trascurabile di complicazioni infettive;
    c) rischio statisticamente trascurabile di complicanze immediate;
    d) previsione di non significativo dolore post-procedura.
2.    Sono invasive tutte le procedure diagnostiche e terapeutiche considerate non a minore invasività individuate al comma 1.

Un elenco più dettagliato delle attività ambulatoriali a minore invasività, quello contenuto nel Regolamento 61/R del 24 dicembre 2010 e s.m.i., è anche pubblicato dall’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Firenze nel proprio sito web8.
Tuttavia le indicazioni di ambedue i regolamenti regionali cui si è qui fatto riferimento necessitano di una maggiore specificità per un’azione che è squisitamente di Salute Pubblica ed è tutt’affatto nuova. Per una collocazione appropriata dei defibrillatori occorre, infatti, tenere conto di vari parametri: tipologia di intervento, volume complessivo e temporizzato dei soggetti presenti, età e condizioni cliniche degli stessi, collocazione geografica dell’ambulatorio, formazione in Rianimazione Cardio Respiratoria degli operatori presenti. In sostanza, la Rianimazione Cardio Respiratoria e i Defibrillatori semi Automatici Esterni sono un vero, grande progresso della medicina moderna che deve essere reso ampiamente disponibile e per questo occorrono attente analisi.
Analogo ragionamento deve essere fatto per gli ambienti non strettamente sanitari come è stato fatto per le attività sportive. Per lo stesso motivo rimarrebbe utile il collocamento dei Defibrillatori semi Automatici Esterni in luoghi affollati, come cinema, teatri, supermercati, ecc. Tutto questo prevede l’estensione della formazione ad una larga parte della popolazione comune, rendendola in grado di utilizzare lo strumento. Anche in questo caso occorre stabilire parametri che definiscano i luoghi di idonea collocazione.

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NOTE
1 Myerburg RJ e Castellanos A., 1980.
2 Hazinski MF et Al, 2004.
3 The Public Access Defibrillation Trial Investigators. 2004.
4 Hassedlqvist-Ax I et Al, 2015.
5 Kitamura T et Al, 2016.
6 Regolamento 17 novembre 2016, n. 79/R. Bollettino Ufficiale n. 52, parte prima, del 23 novembre 2016.
http://www.regione.toscana.it/sst/procedure/autorizzazione-e-accreditamento
http://www.ordine-medici-firenze.it/index.php/faq-domande-frequenti/21-lo-studio-medico-caratteristiche-e-requisiti

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