Nodulo tiroideo

Luisa PetroneLUISA PETRONE, laureata presso l’Università di Pisa, specializzata in Endocrinologia presso l’Università di Firenze, dal 2007 è Dirigente Medico di I° livello presso la SOD Endocrinologia della Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi. È Coordinatore co-responsabile del Gruppo Oncologico Multidisciplinare Endocrino della AOUC.

 

Gianni FortiGIANNI FORTI, professore Ordinario di Endocrinologia dal 1990 alla fine del 2016 presso l’Università di Firenze, ha diretto dal 2005 al 2016 la SOD Endocrinologia della Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi. È stato Presidente della European Academy of Andrology dal 1998 al 2006 e della Società Italiana di Endocrinologia dal 2007 al 2009.

 

 

Il 4-5% della popolazione è affetto da noduli tiroidei palpabili mentre lesioni nodulari solo ecograficamente evidenti sono presenti in oltre il 60% della popolazione. Le neoplasie maligne peraltro si osservano soltanto in circa il 5% dei noduli. L’esame citologico dell’agoaspirato con ago sottile dei noduli consente la differenziazione tra noduli benigni e noduli maligni e quindi limita la necessità dell’intervento chirurgico.


Parole chiave: TSH, ecografia tiroidea, agoaspirazione con ago sottile, esame citologico, neoplasie tiroidee

Secondo i dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), il 4% della popolazione è affetto da noduli tiroidei palpabili mentre lesioni nodulari solo ecograficamente evidenti sono presenti in oltre il 60% della popolazione. I noduli tiroidei sono più frequenti nel sesso femminile e la loro prevalenza aumenta con l’aumentare dell’età, nelle aree a carenza iodica e nei soggetti esposti a radiazioni ionizzanti. Nell’ambito di una patologia a così elevata incidenza, le neoplasie maligne rappresentano fortunatamente una esigua minoranza e si verificano in circa il 5% dei noduli, indipendentemente dalle loro dimensioni. La possibilità di distinguere mediante l’esame citologico per aspirazione con ago sottile (FNAC: fine needle aspiration cytology) tra noduli benigni e noduli maligni riduce le indicazioni all’intervento chirurgico consentendo nei noduli benigni soltanto controlli periodici.
I tumori maligni della tiroide rappresentano solo l’1% di tutte le neoplasie maligne e costituiscono la neoplasia più frequente del sistema endocrino.

Storia clinica ed esame obiettivo
Una adeguata anamnesi deve includere domande relative a precedenti irradiazioni del capo o del collo e a familiarità per carcinoma midollare della tiroide (nell’ambito di un carcinoma midollare familiare o delle neoplasie endocrine multiple MEN 2A e MEN 2B); il tumore della tiroide familiare, non midollare, può essere presente in alcune sindromi molto rare come la poliposi adenomatosa familiare. La captazione di un nodulo tiroideo alla PET-FDG, spesso eseguita per altri motivi, rappresenta un fattore di rischio per neoplasia tiroidea così come il sesso maschile.
Una raucedine di recente insorgenza può essere dovuta a invasione neoplastica del nervo laringeo ricorrente. Analogamente, la disfagia o un forte fastidio nella regione anteriore del collo può suggerire la presenza di un nodulo maligno, tenendo comunque ben presente che lo stesso sintomo può essere provocato più spesso da un nodulo benigno (ad esempio per un’emorragia intranodulare).
L’esame obiettivo deve focalizzarsi sulla palpazione della tiroide, valutando la consistenza e mobilità del/i noduli e sulla palpazione delle regioni laterocervicali per escludere la presenza di linfoadenopatie.

Esami di laboratorio
In presenza di nodulo/i tiroidei bisogna effettuare sempre il dosaggio del TSH. Un livello di TSH basso o indosabile è suggestivo di nodulo/i iperfunzionante/i. Non è necessario eseguire la misurazione della tireoglobulina sierica che è un marcatore di malattia utile, da associare al dosaggio degli anticorpi anti-tireoglobulina, nel follow-up dei pazienti sottoposti a tiroidectomia totale per neoplasia tiroidea differenziata. È stata suggerita l’utilità della misurazione della calcitonina sierica per la diagnosi precoce di un carcinoma midollare della tiroide ma anche le ultime linee guida della American Thyroid Association (ATA) non si esprimono né a favore né contro il dosaggio routinario.

Imaging
Tutti i pazienti devono essere sottoposti a studio ecografico della tiroide per documentare numero, dimensioni e caratteristiche dei noduli e eventuale presenza di linfoadenopatie cervicali.
Ulteriori studi di imaging (TC o NMR) non sono indicati tranne nei casi in cui ci siano forti indicazioni di un comportamento aggressivo di una neoplasia tiroidea. La scintigrafia tiroidea è indicata soltanto se il TSH è basso o indosabile.

Aspirazioni dei noduli con ago sottile
L’aspirazione dei noduli con ago sottile, preferibilmente sotto controllo ecografico, è la modalità più sensibile e con il miglior rapporto costo/beneficio per valutare la natura dei noduli tiroidei e l’eventuale necessità di intervento chirurgico. In accordo con le linee guida dell’American Thyroid Association, devono essere sottoposti ad ago aspirato i noduli tiroidei >1 cm con sospetto ecografico elevato o intermedio (nodulo ipoecogeno solido o con componente cistica con una delle seguenti caratteristiche: margini irregolari, microcalcificazioni, più alto che largo, calcificazioni con estensione extracapsulare o solido ipoecogeno con margini sfumati senza altre caratteristiche), i noduli >1.5 cm con sospetto ecografico basso (solidi o parzialmente cistici, iso o iperecogeni) e i noduli >2 cm con sospetto ecografico molto basso (noduli spongiformi o parzialmente cistici). Anche i linfonodi cervicali sospetti devono essere sottoposti ad ago aspirato.
Il materiale aspirato con ago sottile deve essere esaminato da un citologo esperto. In Italia, l’esame citologico si effettua seguendo la classificazione della Società Italiana di Anatomia Patologica e Citopatologia Diagnostica e la divisione Italiana dell’Accademia Internazionale di Patologia (SIAPEC-IAP 2013), che ripropone delle categorie diagnostiche assimilabili alla classificazione del Bethesda System for Reporting Thyroid Cytology (USA-BSRTC) e del Royal College of Pathology (UK-RCP). Se la citologia non è diagnostica l’aspirazione con ago sottile deve esser ripetuta entro 1-2 mesi. Una citologia benigna è indicativa di una bassa probabilità di cancro e di norma non ha necessità di essere ripetuta. Occorre comunque tenere presente che i risultati falsi negativi sono presenti nel 5-10% dei casi.

Analisi molecolare
L’analisi di biologia molecolare condotta sul liquido di lavaggio dell’ago utilizzato per l’esame citologico deve essere presa in considerazione nei casi in cui la citologia dell’aspirato venga interpretata come dubbia (esito TIR 3) e rimane a discrezione del centro specialistico e in base alla tipologia dello studio molecolare disponibile (gene-expression classifier – GEC più frequentemente utilizzato in USA – o mutazioni specifiche, di solito eseguite in alcuni centri nazionali- tipo BRAF, TERT e traslocazione RET/PTC per il carcinoma papillare della tiroide e, mutazioni di RAS e PIK3A e traslocazione di PAX8-PPARy per il carcinoma follicolare).
In generale i pazienti con citologia dubbia che risultano negativi allo studio molecolare GEC possono ragionevolmente essere solo monitorati senza la tiroidectomia immediata per l’alto valore predittivo negativo (circa il 95%); lo studio mutazionale invece ha un valore predittivo positivo dell’87-88% e un valore predittivo negativo dell’86-94%.
I pazienti con citologia interpretata come casi di “sospetta malignità” devono in generale essere indirizzati alla lobectomia della tiroide o alla tiroidectomia totale.
L’uso routinario dell’analisi molecolare rimane tuttora di utilità incerta e appannaggio del centro specialistico di riferimento.

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Trattamento
Qualora un campione citologico quantitativamente adeguato e valutato da un citologo esperto deponga per la benignità e non ci siano sospetti clinici ed ecografici, si raccomanda di ripetere l’eco entro 1 o 2 anni. Per i casi con immagini ecografiche sospette è ragionevole un intervallo di tempo minore, compreso fra 6-12 mesi.
Se c’è evidenza di una crescita dei noduli è raccomandabile ripetere l’aspirazione con ago sottile.
Quando la valutazione non sia indicativa di caratteristiche chiaramente definite, le opzioni terapeutiche possono essere tanto lo stretto monitoraggio quanto la tiroidectomia. Una tiroidectomia totale, invece che parziale, è raccomandata nelle seguenti situazioni:
1. esame citologico con esito maligno o sospetto di malignità in nodulo di oltre 4 cm; opzionale se di diametro tra 1-4 cm, in base alle indicazioni del team e preferenze del paziente;
2. esame citologico con esito maligno o sospetto e interessamento linfonodale alla diagnosi;
3. malattia nodulare bilaterale con indicazione chirurgica in almeno un nodulo;
4. anamnesi di irradiazione del capo e del collo durante l’infanzia e l’adolescenza;
5. familiarità di cancro alla tiroide;
6. presenza di significativi segni di disturbi cardiorespiratori al fine di evitare la possibile necessità di un secondo intervento;
7. specifiche anormalità molecolari oncogeniche del nodulo con alto valore predittivo positivo per cancro (ad esempio mutazione BRAF).

I rischi correlati ad un intervento di tiroidectomia totale nelle mani di un chirurgo esperto sono bassi e sono relativi ad un ipoparatiroidismo postchirurgico permanente (0.2-1.9%) e di un danno al nervo laringeo ricorrente (0.4%). La terapia sostitutiva per correggere l’ipotiroidismo postchirurgico è richiesta in tutti i casi di tiroidectomia totale e in alcuni casi di lobectomia.

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In Evidenza

Si informano i lettori di Toscana Medica che sarà di prossima pubblicazione un forum dal titolo “LA FRAGILITA’ OSSEA: UN PROBLEMA CHE POSSIAMO AFFRONTARE MEGLIO”. Si ringrazia la

lilly

per il proprio contributo non condizionante.

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