Processo di donazione da donatore a cuore fermo (DCD)

Una grande opportunità di crescita e di collaborazione tra emergenza, area critica e trapianti

Adriano Peris Coordinatore, Regionale Trapianti della Regione Toscana, Firenze

Le gravi insufficienze d’organo richiedono molto spesso il supporto trapiantologico e attualmente i donatori in morte encefalica sono caratterizzati da una età media superiore ai 60 anni e dalla presenza di comorbidità che limitano sensibilmente, per alcuni organi, la possibilità di poter essere trapiantati. Il ricorso al trapianto di organi provenienti da donatori dichiarati deceduti con il criterio cardiaco apre prospettive molto interessanti e infatti in alcune realtà europee, dove sono operativi programmi di donazione a cuore fermo, il gap tra organi disponibili e bisogni derivanti dalle insufficienze d’organo viene controllato in modo migliore.
L’organizzazione di una procedura di donazione a cuore fermo richiede la stretta collaborazione tra il sistema 118 e l’organizzazione ospedaliera che deve assicurare la presa in carico della casistica, la perfusione degli organi in situ e la loro successiva perfusione ex-vivo. Le reti delle patologie tempo dipendenti offrono un contesto di collaborazione operativa utile allo sviluppo di questa modalità di donazione.

 

Parole chiave: emergenza sanitaria, insufficienza d’organo, rianimazione cardiopolmonare, donazione a cuore fermo, trapianto


Adriano PerisNel 2014 la Regione Toscana ha avviato, in collaborazione con il Centro Nazionale Trapianti, un progetto presso l’Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi attraverso il quale sono state gettate, dopo approvazione del Comitato Etico, le basi logistiche e organizzative della donazione a cuore fermo. Tale procedura viene attivata dopo accertamento della morte effettuato con criterio cardiologico (deceased after cardiac death-DCD), che prevede in Italia un periodo di osservazione di 20 minuti (no-touch period) seguito, per il solo prelievo degli organi splancnici, da una perfusione loco-regionale degli organi in situ con circolazione extracorporea e, per il polmone, il loro mantenimento in situ attraverso la perfusione ipotermica intrapleurica prima del loro prelievo.
In Europa e in Nord America il ricorso ai donatori a cuore fermo è praticato, anche se eterogeneamente, e in alcune realtà arriva a ricoprire circa il 30% del contingente dei donatori, rappresentando in questo modo una risorsa integrativa rispetto alla donazione dopo accertamento di morte encefalica (deceased after brain death-DBD). Mentre la procedura accertamento morte encefalica si svolge all’interno di una terapia intensiva e dipende dalle procedure di accesso e dalla logistica di una singola struttura, la procedura a cuore fermo, per la sua piena attuazione, richiede una organizzazione in rete e di percorso molto precisa e fluida in quanto, a differenza del donatore in morte encefalica, è necessario condurre a termine il prelievo di organi entro le 4-6 ore dal momento di insorgenza dell’arresto cardiaco. È stata quindi essenziale la piena collaborazione del Coordinamento Locale di Careggi con il sistema 118 di Firenze, il pronto soccorso, anestesia e rianimazione, la cardiologia, la cardiochirurgia, la chirurgia del trapianto di rene, di fegato e di polmone, il laboratorio e la centrale CRAOT e con i familiari dei donatori. La casistica clinica comprende donatori compresi nella Categoria II di Maastricht, che si riferisce ai decessi di persone rianimate da arresto cardiaco sul territorio e non rispondenti al trattamento, in codice non-controlled in quanto provenienti da ambiente extraospedaliero. È compresa anche una ulteriore categoria di potenziale interesse donativo a cuore fermo riguardante i pazienti ricoverati presso un reparto di terapia intensiva che in seguito ad arresto cardiaco possono essere avviati al processo di donazione (in codice controlled). In questa seconda modalità di donazione a cuore fermo, la complessità tecnico-operativa è minore rispetto alla precedente (non-controlled), ma maggiori sono le implicazioni di ordine bio-etico e le problematiche relative alla funzione degli organi prelevati evidentemente in un contesto intensivo. Il programma avviato presso il centro di prelievo di AOUC è stato progettato in modo tale che fosse possibile garantire queste due modalità gestionali del percorso donativo a cuore fermo.
L’attuazione del programma di donazione a cuore fermo ha prodotto nella nostra Regione risultati in termini di donazione e di trapianto e infatti, al momento, sono state attivate presso AOUC 22 procedure di donazione a cuore fermo (19 di tipo II e 3 di tipo III), che hanno prodotto 16 donatori effettivi, di cui 3 multiorgano con 14 trapianti di rene e 2 di fegato; un polmone è stato prelevato, ricondizionato a Siena, ma non trapiantato. Nello stesso periodo di tempo, la rete nazionale trapianti ha prodotto 49 segnalazioni di donatore a cuore fermo con AOUC primo ospedale di prelievo. Il programma richiede una altissima integrazione degli operatori coinvolti nelle varie fasi; l’elemento di valore in questa esperienza è la stretta collaborazione tra i vari professionisti, già dalla fase di emergenza coinvolti in un percorso primariamente cardiologico-intensivologico che esita molte volte in interventi terapeutici risolutivi e che comunque, in caso di fallimento, prevede una sua evoluzione nel braccio del procurement di organi. In questo modo, il sistema nel suo insieme si abitua in emergenza e in pronto soccorso alla gestione collaborativa delle gravi disfunzioni d’organo e infatti la protezione della funzione d’organo è oramai un obiettivo che deve essere anticipato ed esteso al di fuori delle terapie intensive. Un altro indubbio vantaggio di questo percorso innovativo riguarda gli effetti positivi indotti sulla selezione di tecniche chirurgiche innovative: un organo prelevato da un donatore a cuore fermo è un organo inizialmente disfunzionante in quanto interessato da una fase di ipoperfusione e ischemia, quindi richiede una assoluta precisione chirurgica per evitare ulteriori complicazioni e, in questa prospettiva, la modalità di chirurgia robotica introdotta presso AOUC nel trapianto di rene può svolgere un ruolo ulteriormente protettivo dell’organo. Il programma condotto da OTT interessa anche l’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana e l’Azienda Ospedaliero-Universitaria Senese, dove il progetto è in via di realizzazione in collaborazione con l’Azienda Sanitaria Sud-Est e dove il Centro Trapianti di Rene ha già trapiantato organi da donatore a cuore fermo prelevati in AOUC; esiste poi un programma per il prelievo di polmone in vari ospedali territoriali della Regione compresa l’Area Nord-Ovest e sono presenti condizioni favorevoli a una estensione della casistica sia attraverso l’impiego del servizio di elisoccorso che con il coinvolgimento di sistemi 118 dotati di massaggiatori automatici come, al momento, l’area pistoiese.

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