Sindromi psichiatriche con espressione dermatologica

Alberto CossidenteAlberto Cossidente, Neuropsichiatra, psicoterapeuta. Già aiuto corresponsabile del SPDC del Nuovo Ospedale di S. Giovanni di Dio di Firenze. Professore a contratto di Psichiatria  presso la Scuola di Specializzazione  in Dermatologia e Venereologia dell’Università degli Studi di Firenze.  Vice-coordinatore della Sezione Toscana della Società Italiana di Medicina Psicosomatica

Elisa Margherita Difonzo, Professore associato di Dermatologia  presso il Dipartimento di Medicina  e Chirurgia Translazionale  dell’Università degli Studi di Firenze

Esistono quadri clinici psichiatrici che si esprimono con un coinvolgimento specifico dell’apparato cutaneo e dei suoi annessi. I pazienti che ne soffrono focalizzano le loro turbe ideativo-emotivo-affettive sulla pelle e sui suoi annessi e in alcuni casi attuano su di essa un comportamento autolesivo. Per promuovere una terapia causale adeguata è imprescindibile un corretto inquadramento diagnostico  di questi pazienti.

 

Parole chiave: sindromi psichiatriche, espressione dermatologica, lesioni autoinflitte, autoaggressività, autolesionismo

Le sindromi psichiatriche con espressione dermatologica costituiscono un complesso di quadri clinici con turbe specificamente psicopatologiche che comunque prevedono, come terreno di espressione, la cute e/o i suoi annessi e quindi vengono sovente osservate in prima istanza da medici di famiglia e dermatologi. Pertanto in primis è necessario che sia individuata la corretta natura di tali disturbi, in modo da poter poi operare una consultation-liaison interdisciplinare che assicuri ai pazienti di essere presi in carico da specialisti competenti ovvero psicologi e/o psichiatri. Questo passaggio deve essere attuato adeguatamente e quindi richiede una conoscenza appropriata della casistica in questione da parte di coloro che la osservano per primi così da evitare le difficoltà causate da un referral tardivo e mal predisposto.
Per motivi di spazio editoriale, nel presente articolo descriveremo solo le sindromi psichiatriche con espressione dermatologica distinte da patognomonica presenza di lesioni autoprovocate, riferendoci anche a studi e ricerche condotti dalla Scuola di Dermatologia Psicosomatica attiva all’interno della nostra Clinica Dermatologica e Venereologica Universitaria 1. Rimandiamo a un successivo articolo la trattazione di ulteriori quadri psichiatrici dello stesso ambito nosologico.

Lesioni dermatologiche autoinflitte
1. Quadri patomimici dermatologici (Dermatitis Artefacta).
2. Disturbo da escoriazione (Neurotic Excoriations).
3. Tricotillomania.
4. Onicotillomania e Onicofagia.
Le sindromi che abbiamo riunito in questo schema hanno in comune, sul piano patogenetico, l’essere specificamente il risultato di una tendenza psicologica istintuale e di un comportamento autoaggressivo che spingono i pazienti che ne sono affetti ad attuare, in forme diverse, una attività autolesiva sulla superficie del proprio corpo.

1. Quadri patomimici dermatologici (Dermatitis Artefacta)
In generale l’espressione Dermatitis Artefacta può riferirsi a ogni tipo di lesione provocata da un soggetto sulla propria pelle con le più diverse modalità pratiche (uso di strumenti metallici, liquidi caustici, fonti di calore ustionante ecc.). Comunque la caratteristica saliente che sembra distinguere questa forma autolesiva specifica da altre è che il paziente nega fermamente di essersi prodotto in prima persona le lesioni che gli vengono rilevate. L’aspetto delle lesioni può essere molteplice, dipendendo dalle modalità e dai mezzi utilizzati: semplice eritema, escoriazioni, vescico-bolle, ulcerazioni. La morfologia “bizzarra” delle lesioni, inusuale per una dermatosi “spontanea”, deve farne sospettare l’artificiosità (Figure 1, 2).

Fig 1 Lesione eritematosa

Fig 2 Escoriazioni lineari


I quadri patomimici dermatologici si distinguono in:
Consapevoli. I numerosi studi condotti su questa casistica hanno rilevato, alla base del comportamento autolesivo in questione, alterazioni psicologiche e psichiatriche di varia natura e gravità quali disturbi di personalità, disturbi depressivi, disturbo bipolare, quadri deliranti paranoidi ecc., per cui abbiamo ipotizzato di poter riferire tale sintomatologia a uno specifico “spettro” patoplastico che prevede quanto specificato in una pubblicazione della Scuola Fiorentina, edita negli USA anni fa, dove si scriveva che: “finally dermatitis artefacta has to be seen as only a small segmento of the spectrum which starts with patiens who rub and scratch themself habitually and apparently without deeper meaning and which ends with self-suppressive behavior”. Anche se non pertinente all’argomento della presente trattazione, ci sembra utile ricordare, ai fini di una diagnosi differenziale circostanziata, che fra le forme note di Dermatitis Artefacta sono da annoverare i casi di autolesionismo volontario simulatorio finalizzato a ottenere, spesso dolosamente, vantaggi pratici di qualche tipo, casi quindi di competenza prettamente medico-legale.
Solo parzialmente consapevoli o inconsapevoli. La nostra Scuola ha osservato pazienti che, in uno stato di compromissione parziale della coscienza (che potremmo definire “crepuscolare”), si producevano lesioni cutanee con modalità e in sedi diverse. Questi pazienti manifestavano quasi sempre un’amnesia retrograda della propria iniziativa autolesiva. In relazione all’approfondita osservazione di tali casi si concludeva propendendo per una diagnosi di forme “fundamentally hysterical”, che oggi potremmo inquadrare in una diagnosi di Disturbo Dissociativo e includere nello spettro psicodermatologico cui abbiamo accennato.

2. Disturbo da escoriazione
(Neurotic Excoriations)
La Scuola di Dermatologia Psicosomatica di Firenze, nella pubblicazione che più sopra abbiamo citato, definiva questo quadro psichiatrico nel modo seguente: “For us Neurotic Excoriations mean lesions produced by the patiens with their fingernails or, in whatever way, using their fingers on their own body surface. Such behavior may be triggered by itchy or burning sensations but, in any case the impulse is fundamentally an incontrollable desire to dig”. Secondo la nostra esperienza clinica, in accordo con le risultanze della letteratura, i pazienti talvolta mettono in atto il loro comportamento di “escavazione” usando, oltre alle proprie unghie, anche pinzette, aghi, forbicine o altri strumenti.
Tale comportamento si produce per lo più al momento di coricarsi e il paziente, se non può liberamente realizzarlo, soffre intensamente, come  un soggetto ossessivo-compulsivo cui viene impedita l’attuazione dei suoi rituali.
Le parti del corpo scelte per questa attività sono di solito il volto, il cuoio capelluto, la superficie estensoria delle braccia e degli avambracci, le cosce, le gambe e la parte alta del dorso (Figure 3, 4).

Fig 3 Morfologia bizzarra

Fig 4 Escoriazioni  scodellina

A differenza di quanto accade nella Dermatitis Artefacta, i pazienti in questione ricercano scrupolosamente sulla loro pelle piccoli difetti, spesso fisiologici, come l’ipercheratosi follicolare o lesioni minime (per esempio comedoni, ostiofollicoliti ecc.), passando poi a intraprendere la loro opera di escoriazione. Spesso le “irregolarità” su cui si esercita l’azione di escoriazione consistono nei processi cicatriziali di attività escoriative pregresse.
L’esperienza della Scuola Fiorentina su una vasta casistica di pazienti ha portato a concludere che il Disturbo da Escoriazione risulta motivato, in modo complesso, da: tendenza a scaricare la tensione psichica con un’attività simil-masturbatoria, sentimenti di insicurezza, inferiorità, inadeguatezza, indegnità e colpa con conseguente ricorso all’autopunizione, sentimenti di delusione, frustrazione, carenza affettiva e abbandono che danno luogo a un atteggiamento autoaggressivo di tipo simbolicamente autosoppressivo.

3. Tricotillomania
Il termine Tricotillomania definisce un comportamento compulsivo che induce a strapparsi reiteratamente peli e/o capelli. Tale quadro rappresenta la forma più nota delle cosiddette tricosi compulsive tra le quali ricordiamo la Tricoteiromania (con alopecia traumatica da grattamento ripetuto) e la Tricotemnomania (con alopecia conseguente al taglio dei capelli/peli mediante forbici o rasoio subito dopo la loro emergenza). La sede più frequentemente interessata è il cuoio capelluto, in particolare la regione temporo-parietale. Altre sedi colpite ma in minor misura sono le aree ascellari, le sopracciglia (Figura 5), le ciglia, la barba e, in casi molto rari, l’area pubica e perianale. Talvolta i soggetti che si ledono in tal maniera tentano di nascondere o camuffare il danno usando cosmetici, foulards o toupets. Alcuni hanno l’impulso e possono tendere a strappare capelli e peli a terze persone oppure peli a oggetti o animali.

Fig 5 Tricotillomania
L’attività di strappo dei capelli risulta spesso ritualizzata incidendo maggiormente in particolari momenti, giorni o luoghi. I bambini tendono a strapparsi i capelli durante la lettura (per esempio studiando) o il riposo a letto. Gli adulti anche durante l’ascolto della musica o guardando la TV. In genere la Tricotillomania non viene attuata in presenza di terzi e circa la metà dei pazienti nega consapevolmente di essere responsabile di tale menomazione. L’esame obiettivo evidenzia la presenza di una o più aree lesionate, a limiti non sempre netti, con capelli spezzati a diversa altezza (spesso sfrangiati alla loro estremità) e cute indenne o con escoriazioni e piccole croste ematiche (Figure 6, 7).

 Fig 6 Tricotillomania

Fig 7 Tricotillomania

Non viene riferito dolore. Le caratteristiche cliniche devono indirizzare il medico verso la giusta diagnosi permettendo una diagnosi differenziale con la tinea capitis (nei bambini) o con l’alopecia areata. Di aiuto per la conferma diagnostica sono l’esame microscopico del capello e/o la dermoscopia.
La Tricotillomania è correlata spesso alla manipolazione feticistica dei peli asportati, alla loro masticazione e alla più rara ingestione dei peli strappati (tricofagia). Nell’adolescenza la Tricotillomania è in genere accompagnata da altre manifestazioni di tipo ossessivo-compulsivo quali ad esempio la Onomatomania, l’Aritmomania,  l’Onicofagia e l’Onicotillomania.
Secondo la nostra Scuola Fiorentina, sul piano psicologico, conscio o subconscio, la pulsione assume prevalentemente questi significati: tendenza a indulgere in un comportamento che induce piacere (a significato simil-sessuale), tentativo di alleviare una tensione psichica contingente, tendenza a porsi in una posizione di svantaggio per attirare l’attenzione.

4. Onicotillomania e Onicofagia
Il termine Onicotillomania definisce un comportamento compulsivo, auto-aggressivo esercitato con modalità varie sulle diverse componenti dell’unità ungueale. Accanto alla nota Onicofagia e al “finger sucking”, comportamenti più comuni nei bambini, è da menzionare la manipolazione/rimozione ripetuta della cuticola ungueale che determina edema dei tessuti periungueali e depressioni a livello della lamina. Un quadro clinico particolare è rappresentato dalla distrofia mediana del pollice conseguente ai microtraumi ripetuti che il paziente infligge alla porzione prossimale della matrice comprimendo la piega ungueale prossimale e la cuticola con un polpastrello della mano omolaterale (Figure 8, 9).

Fig 8 Onicotillomania

 

Fig 9 Distrofia


Sul piano psicologico, in letteratura i comportamenti di cui sopra vengono interpretati riferendoli a situazioni affettive complesse che possono esprimersi in modo simbolicamente ambivalente. Sinteticamente: il “mettere qualcosa in bocca” si richiama metaforicamente all’esperienza gratificante e tranquillizzante del suggere dal seno materno, il mordere o manipolare in modo autolesivo le proprie unghie esprime patentemente aggressività conflittuale profonda, irrisolta, che si esprime in modo autodistruttivo.

Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.
Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.

1 La Scuola di Dermatologia Psicosomatica di cui sopra è stata istituita negli anni ’70 dello scorso secolo, dal professor Emiliano Panconesi che l’ha poi coordinata in modo esemplare per ben cinque lustri facendo sì che da essa fossero condotte attività di studio e di ricerca di risonanza nazionale e internazionale.

Il nostro sito utilizza i cookies per offrirti un servizio migliore.

Se vuoi saperne di più o avere istruzioni dettagliate su come disabilitare l'uso dei cookies puoi leggere l'informativa estesa

Cliccando in un punto qualsiasi dello schermo, effettuando un’azione di scroll o cliccando su Accetto, presti il consenso all’uso di tutti i cookies.