Il forame ovale pervio Il ruolo dell’Heart-Brain Team

francesco meucciFrancesco Meucci, Cardiologo interventista.SOD Interventistica Cardiologica Strutturale, Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, Firenze

 

Cristina Sarti, Neurologo. Stroke Unit, Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, Firenze

Domenico Inzitari, Già direttore SOD Stroke Unit, Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, Firenze

Carlo di Mario, Direttore SOD Interventistica Cardiologica Strutturale, Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, Firenze

Carlo Nozzoli, Direttore Dipartimento di Emergenza e Accettazione, Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, Firenze

Niccolò Marchionni, Direttore Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare, Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, Firenze

Il forame ovale pervio (FOP) è presente in circa un terzo della popolazione e non è una vera cardiopatia. In alcuni pazienti con ictus può essere indicato chiuderlo con un intervento percutaneo. Stabilire quando il FOP sia causa dell’ictus e non rilievo incidentale è complesso.
Da qui la necessità di una valutazione congiunta da parte di neurologi esperti di stroke e cardiologi interventisti (Heart-Brain Team).

 

Parole chiave:, Ictus criptogenico, forame ovale pervio, Heart-Brain Team

Introduzione
Il forame ovale pervio (FOP) è una condizione comune nella popolazione sana (circa una persona su tre ne è portatrice, con prevalenza variabile al variare dell’età) dovuta alla persistenza di una comunicazione fra atrio destro e atrio sinistro del cuore. Questa comunicazione, che non è un vero foro quanto piuttosto un tunnel, non ha conseguenze sul normale funzionamento dell’organo e non è da considerare di per sé una cardiopatia. La sua importanza in medicina deriva dalla possibilità che in alcuni pazienti colpiti da ictus in età giovanile (al di sotto dei 60 anni) la causa dell’ictus sia stata un fenomeno raro chiamato embolia paradossa: un piccolo coagulo di sangue formatosi per motivi anche banali nella circolazione venosa arriva a occludere una delle arterie che irrorano il cervello passando attraverso questa comunicazione fra i due atri. La diagnosi di ictus da embolia paradossa rappresenta una sfida per la neurologia e richiede complesse indagini cliniche e strumentali volte a confermare da un lato la presenza di un ictus ischemico e, dall’altro, il suo probabile meccanismo embolico. Infine, considerato il basso “rischio attribuibile” del FOP per la sua elevatissima prevalenza nella popolazione generale, si deve sempre tener presente la possibilità che questa anomalia possa costituire uno “spettatore innocente” in caso di ictus dovuto ad altri meccanismi, di non facile identificazione, quindi che necessitano di un’esperienza clinica dedicata e algoritmi diagnostici specifici (Figura 1).

Fig 1 meucci
Negli anni recenti le richieste di chiusura di un FOP sono cresciute esponenzialmente, ma ai neurologi esperti di ictus è apparso chiaro come spesso le indicazioni fossero basate su erronee definizioni cliniche di eventi capaci di mimare l’attacco ischemico cerebrale (crisi epilettiche, aure emicraniche, disturbi metabolici, disturbi di conversione), ovvero sulla base della presenza di alterazioni al neuroimaging spesso aspecifiche, erroneamente definite come microischemie cerebrali. Da qui la necessità della valutazione congiunta del paziente da parte di un team costituito da un neurologo esperto di stroke e un cardiologo interventista.
L’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi ha attivato un Heart-Brain Team rivolto ai pazienti con diagnosi di FOP, composto appunto da un neurologo della Stroke Unit e da un cardiologo interventista che si occupa di cardiopatie strutturali.
L’Heart-Brain Team si prefigge i seguenti scopi:
• Corretto inquadramento clinico dei pazienti con FOP. La discussione dei casi dubbi (compresi pazienti con emicrania) rappresenta una buona parte delle consulenze eseguite, nelle quali spesso la rassicurazione del paziente porta a evitare interventi non necessari e a impostare percorsi diagnostico-terapeutici specifici.
• Informazione precisa e dettagliata del paziente sulla sua condizione e sui vantaggi e rischi delle decisioni a essa connesse. La chiusura percutanea del FOP è un intervento che ha fini preventivi e non terapeutici ed è dunque molto importante che il paziente venga informato in modo chiaro e abbia un tempo adeguato per partecipare alla decisione.
• Valutazione attenta di condizioni diverse dall’ictus nelle quali potrebbe essere da considerare la chiusura del FOP (Figura 2).

Fig 2 meucci

Quando è indicato chiudere un FOP
Se il processo diagnostico porta a un forte sospetto che il FOP abbia causato l’evento cardio-embolico, viene normalmente somministrata aspirina come terapia di prevenzione di possibili recidive di ictus. È anche possibile pensare di chiudere il tunnel fra atrio destro e atrio sinistro attraverso il posizionamento di un “ombrellino”, composto in genere da due dischi, che viene messo nella zona del FOP coprendo questo completamente su entrambi i lati. Tale intervento viene fatto piuttosto facilmente attraverso il sistema venoso, a opera di un cardiologo interventista (chiusura percutanea e non chirurgica diretta). Si tratta, comunque, di una manovra invasiva, a rischio di complicanze, se pure molto basso (Figura 3).

Fig 3 meucci

L’intervento di posizionamento dell’ombrellino viene eseguito già da molti anni (a Careggi sono stati eseguiti dal 2002 circa 390 interventi principalmente ad opera della SOD diretta dal dott. Gennaro Santoro fino al 2015 ) ma soltanto recentemente tre trial, pubblicati a settembre 2017 sul NEJM, hanno consentito di chiarire la sicurezza dell’intervento e la sua maggiore efficacia nel proteggere da una recidiva di ictus rispetto alla terapia con sola aspirina in alcuni sottogruppi di pazienti ben selezionati.
Le linee-guida attuali relative alla gestione terapeutica del paziente con ictus e FOP sono discordanti fra le diverse società scientifiche e non sono state ancora riviste alla luce dei tre trial citati. È in atto un processo di revisione formale delle indicazioni a opera dell’European Society of Cardiology e dell’European Stroke Organization che sarà pubblicato durante l’anno in corso. In base alle evidenze più recenti, la decisione di eseguire la chiusura percutanea deve essere sempre presa dopo formale valutazione del singolo paziente in Heart-Brain Team. Candidati sono pazienti che abbiano:
• corretta diagnosi di stroke criptogenico;
• FOP con almeno un criterio morfologico-funzionale di rischio, in particolare aneurisma del setto inter-atriale e/o ampio shunt al test alle microbolle;
• elementi indicativi di embolia paradossa (per esempio stroke durante manovra di Valsalva).

Tab 1 meucci

Come si esegue l’intervento di chiusura percutanea del FOP
L’intervento si esegue in sala di Emodinamica (prevede quindi esposizione ai raggi X), mediante accesso percutaneo da una vena femorale, dal quale vengono inseriti gli strumenti per attraversare il FOP e, successivamente, il dispositivo di chiusura. Nel nostro laboratorio l’intervento è realizzato in anestesia locale, con monitoraggio del posizionamento del dispositivo attraverso un’apposita sonda ecografica intracardiaca, introdotta dalla vena femorale controlaterale. In alternativa, l’intervento può essere fatto in anestesia generale utilizzando un monitoraggio ecocardiografico trans-esofageo. Il posizionamento e il rilascio del dispositivo avvengono seguendo criteri specifici di corretto impianto e stabilità. L’intervento ha una durata media complessiva (ingresso-uscita di sala) di circa un’ora. Il ricovero successivo all’intervento prevede in genere una sola notte in ospedale, con dimissione a domicilio il giorno seguente, in terapia con due anti-piastrinici (aspirina e clopidogrel) per 4 settimane. La prosecuzione di aspirina sine die è decisa caso per caso in sede di rivalutazione al follow-up sempre a opera dell’Heart-Brain Team (Figura 4).

 

Fig 4 meucci

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